,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,颅内压增高危象,神经内科 杨丽华,颅内压增高危象神经内科 杨丽华,1,知识点掌握,1.,概述,2.,颅内压增高的临床表现,3.,颅内压增高的后果,4.,脑疝应急流程,5.,甘露醇外渗应急流程,1.,概述,知识点掌握1.概述2.颅内压增高的临床表现3.颅内压增高,2,颅内压增高是神经科常见临床病理综合征，是颅内肿瘤、颅脑损伤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有征象。,概 述,当颅内压持续在,2.0kPa(200mmH,2,O),以上，从而引起的相应的综合症，称为颅内压增高。,概 述 当颅内压持续在2.0kPa(200m,3,颅内压的测量,临床还可以通过颅内压监护装置，进行持续地动态观察,一般以侧卧位腰椎穿刺或直接脑室穿刺测量脑脊液的静水压,颅内压的测量一般以侧卧位腰椎穿刺或直接脑室穿刺测量脑脊液的静,4,颅内压的形成与正常值,脑 组 织,脑 脊 液,血 液,颅腔内容物,成人的颅腔容积固定不变，为,1400ml-1500ml,0.7,2.0 kPa(70 200mmH,2,O),内容物使颅腔内保持一定的压力，称为颅内压。,0.5,1.0 kPa(50,100mmH,2,O),成人颅内压,儿童颅内压,颅内压的形成与正常值脑 组 织脑 脊 液血 液 颅腔内,5,颅腔内容物的体积增大如脑组织体积增大、脑脊液增多,(,脑积水,),、颅内静脉回流受阻或过度灌注，脑血流量增加，使颅内血容量增多。,病因,颅内占位性病变使颅内空间相对变小如颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿等,先天性畸形使颅腔的容积变小如狭颅症、颅底凹陷症等,颅腔内容物的体积增大如脑组织体积增大、脑脊液增多(脑积水)、,6,颅内压增高的病理生理,（一）影响颅内压增高的因素,1.,年龄,小儿的颅缝未闭或闭合不全，颅内压增高可使颅缝裂开而增加颅腔容积，使病情缓和。,老年人则由于脑萎缩使颅腔容积增大，可缓解颅高压。,颅内压增高的病理生理（一）影响颅内压增高的因素1.年龄,7,颅内压增高的病理生理,由于存在调节机制，颅内体积开始增加时，颅内压上升缓慢，当达到一定的临界值后则迅速上升。当释放一定的颅内液体后颅内压下降迅速。,2.,病变扩张的速度,V,P,容积,-,压力曲线,颅内压增高的病理生理 2.病变扩张的速度VP容积-压,8,颅内压增高的病理生理,3.,病变的部位,颅脑中线或颅后窝的病变,阻塞脑脊液循环,易导致颅内压增高,梗阻性脑积水,颅内压增高的病理生理3.病变的部位颅脑中线或颅后窝的病变阻,9,颅内压增高的病理生理,脑寄生虫病、脑脓肿、脑结核瘤、脑肉芽肿等炎症性反应及脑转移癌，均可伴有明显的脑水肿，故症状出现早。,4.,伴发脑水肿的程度,颅内压增高的病理生理 4.伴发脑水肿的程度,10,颅内压增高的病理生理,5.,全身系统性疾病,尿毒症,毒血症,酸碱平衡失调,继发性脑水肿,颅内压增高,高热也可加重 颅内压力增高的程度,颅内压增高的病理生理5.全身系统性疾病尿毒症毒血症酸碱平衡,11,脑疝,柯兴反应,肺水肿,胃肠功能紊乱,脑水肿,后果,颅内压增高,脑血流的影响,脑疝 柯兴反应肺水肿胃肠功能紊乱脑水肿后果颅内压增高脑血流的,12,颅内压增高的类型,根据病因不同,弥漫性,局灶性,根据病变发展的快慢不同,急 性,亚急性,慢 性,颅内压增高的类型根据病因不同弥漫性局灶性根据病变发展的快慢不,13,急性颅内压增高,病因,急性颅脑损伤引起的颅内血肿、高血压性脑出血等,特点,病情发展快，症状和体征严重，生命体征变化剧烈,急性颅内压增高病因急性颅脑损伤引起的颅内血肿、高血压性脑出血,14,引起颅内压增高的疾病,颅脑损伤,颅内肿瘤,颅内感染,脑血管疾病,引起颅内压增高的疾病颅脑损伤颅内肿瘤颅内感染脑血管疾病,15,颅内压增高的临床表现,是颅内压增高的最常见症状之一,以早晨或晚间较重,程度随颅高压的增高而进行性加重,性质以胀痛和撕裂痛多见,头 痛,颅内压增高的临床表现 头 痛,16,颅内压增高的临床表现,头痛剧烈时可伴有呕吐和恶心,呈喷射性,可发生电解质紊乱,呕 吐,颅内压增高的临床表现呕 吐,17,视神经乳头水肿,颅内压增高的重要体征,视乳头充血、出血,视乳头边缘模糊,视神经继发性萎缩,（早期）,（进展期）,（晚期）,视神经乳头水肿颅内压增高的重要体征视乳头充血、出血视乳头边缘,18,三 主 征,头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的典型临床表现,“三主征”可以其中一项为首发症状,三 主 征头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的典型临床表,19,颅内压增高的临床表现,血压升高、脉搏变缓、呼吸深大、体温升高、最后呼吸循环衰竭死亡,意 识 障 碍,生命体征变化,嗜睡、朦胧、浅昏迷、昏迷、深昏迷,颅内压增高的临床表现 血压升高、脉搏变缓、呼吸深大、体温,20,颅内压增高的临床表现,头晕，猝倒，头皮静脉怒张,小儿可头颅增大、颅缝增宽或分裂、前囟饱满隆起,一侧或双侧外展神经麻痹和复视,其它症状和体征,颅内压增高的临床表现其它症状和体征,21,CT,和,MRI,检查,是诊断颅内占位性病变首选的辅助检查措施,可对绝大多数占位性病变作出定位诊断，有助于定性诊断,无创伤性易于被患者接受,MRI,对中线部位、颅底及后颅窝的病变具有较大的优势,CT和MRI检查是诊断颅内占位性病变首选的辅助检查措施,22,其它辅助检查,DSA,（数字减影）：主要用于脑血管畸形和动脉瘤的诊断,头颅,X,线片,SPECT,其它辅助检查,23,治 疗 原 则,一般处理,病因治疗,降低颅内压治疗,激素应用,冬眠低温疗法或亚低温疗法,抗生素的应用,症状治疗,治 疗 原 则一般处理,24,（一）、一般处理,凡有颅高压的病人应留观。密切观察意识及生命体征的变化,频繁呕吐者应禁食，补液量以维持出入液量的平衡为度，过多会使颅高压恶化,吸氧有助于降底颅内压,意识不清或咳痰困难者考虑作气管切开,保持大便通畅,（一）、一般处理凡有颅高压的病人应留观。密切观察意识及生命体,25,治疗,1.,一般处理：,(1),观察：意识，瞳孔，血压，呼吸，脉搏等，有条,件的话，行颅内压监测。,(2),意识不清者：保持呼吸道通畅。,(3),频繁呕吐：补液，补充电解质及热量。,2.,病因治疗：,肿瘤切除，血肿切除，脑积水分流,治疗,26,（二）、病因治疗,颅内占位病变应首先考虑作病变切除,良性病变尽量作根治切除,不能根治者可作部分切除或减压术,脑积水者可作脑脊液分流术,脑疝发生时应紧急抢救或手术处理,（二）、病因治疗,27,（三）、降低颅内压治疗,适应于颅高压病因未明或病因虽明但需非手术治疗的病例,意识清醒者选用口服药物，意识障碍或症状较重宜选用静脉或肌肉注射药物,常用的口服药有双克氨苯蝶啶速尿,常用有注射剂：,20,甘露醇,250ml,，快速静滴，每日,2,4,次，依病情而定,浓缩血浆，,20,人血清蛋白也有效,（三）、降低颅内压治疗适应于颅高压病因未明或病因虽明但需非手,28,（四）、激素应用,地塞米松,5,10mg,静脉或肌肉注射，每日,2,3,次,氢化可的松,100mg,静脉注射，每日,1,2,次,可减轻脑水肿，有助于缓解颅内压增高,多与降颅压药同时使用,（四）、激素应用,29,（五）、冬眠低温疗法,有利于降低脑的新陈代谢率,减少脑组织的耗氧量,有助于颅内压的降低,（五）、冬眠低温疗法有利于降低脑的新陈代谢率,30,（六）、抗生素的治疗,控制颅内感染或预防感染,根据药物敏感试验选用适当的抗生素,预防用药应选用广谱抗生素，术中术后应用为宜,（六）、抗生素的治疗,31,（七）、症状治疗,主要为对症治疗：疼痛者可予镇痛剂,忌用对呼吸有抑制作用的药物如吗啡等类似药物,烦躁病人给予镇静剂,（七）、症状治疗,32,急性脑疝,当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管、神经等重要结构受压和移位而被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。,概 念,急性脑疝 当颅内某分腔有占位性病变,33,脑疝的病因,任何颅内占位病变发展到严重程度均可发生脑疝,1.,颅内血肿,2.,颅内脓肿,3.,颅内肿瘤,4.,颅内寄生虫病及各种肉芽性病变,5.,医源性因素：腰穿放液过多诱发脑疝,脑疝的病因任何颅内占位病变发展到严重程度均可发生脑疝1.颅,34,脑疝的分类,按脑疝的部位分,按疝入的内容物分,小脑幕切迹疝,枕骨大孔疝,大脑镰下疝,颞叶海马回、钩回疝,小脑扁桃体下疝,扣带回疝,脑疝的分类按脑疝的部位分按疝入的内容物分小脑幕切迹疝枕骨大孔,35,脑疝的模式图,小脑幕切迹疝,枕骨大孔疝,大脑镰下疝,脑疝的模式图小脑幕切迹疝枕骨大孔疝大脑镰下疝,36,小脑幕切迹疝,天幕切迹,中 脑,海马回、钩回,疝入的组织,压迫的部位,发生的部位,小脑幕切迹疝天幕切迹中 脑海马回、钩回疝入的组织压迫的部位发,37,枕骨大孔疝,发生的部位,枕骨大孔,疝入的组织,小脑扁桃体,压迫的部位,延 髓,枕骨大孔疝发生的部位枕骨大孔疝入的组织小脑扁桃体压迫的部位延,38,小脑幕切迹疝临床表现,颅内压增高的症状,瞳 孔 改 变,病初患侧瞳孔变小,随着病情进展,瞳孔逐渐散大、光反射消失,脑疝进一步发展,影响脑干供血,双侧瞳孔散大,“,三主征”,小脑幕切迹疝临床表现颅内压增高的症状瞳 孔 改 变病初患侧瞳,39,小脑幕切迹疝临床表现,运动障碍,意识改变,生命体征紊乱,肌张力增高,脑干受压,脑干内生命中枢功能紊乱或衰竭,嗜 睡,浅 昏迷,深昏迷,去脑干强直状态,肢体肌力减弱,病理征阳性,脑干严重受损的信号,表现为库欣氏反应,小脑幕切迹疝临床表现运动障碍意识改变生命体征紊乱肌张力增高脑,40,枕骨大孔疝的临床表现,由于脑脊液循环通路被堵塞导致颅内压增高，病人剧烈头痛、频繁呕吐、颈项强直、强迫头位,生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚,由于延髓的呼吸中枢受损，早期可突发呼吸停止而死亡,枕骨大孔疝的临床表现,41,处 理,脑室外引流,脑脊液分流术,减 压 术,降颅内压治疗,尽快手术去除病因,姑息性手术,处 理脑室外引流脑脊液分流术减 压 术降颅内压治疗尽,42,一侧瞳孔进行性散大,意识进行性障碍,肌力进行性下降,小脑幕切迹疝,甘露醇,250ML,快速静滴,或速尿,20ML,抬高床头,15-30,度,高流量吸氧,保持呼吸道通畅,有手术指征,无手术指征,观察意识、瞳孔,VS,、肌力变化、恶心呕吐,枕颈部疼痛，血压升高,呼吸脉搏变慢,突发呼吸停止,意识丧失,枕骨大孔疝,平卧位，开放气道,加压面罩人工呼吸,气管插管,甘露醇,250ML,快速静滴,或速尿,20ML,如已有脑室外引流者,放低引流管加快引流,急诊,手术准备,观察意识、瞳孔,VS,、肌力变化、恶心呕吐,急诊,手术准备,有手术指征,无手术指征,如出现呼吸困难,脑疝急救流程,一侧瞳孔进行性散大小脑幕切迹疝甘露醇250ML快速静滴抬高床,43,甘露醇外渗流程,甘露醇外渗,立即停止给药，回抽静脉血,报告首席护士,报告首席护士,给予硫酸镁冷湿敷,报告护士长、科主任,观察疗效，及时记录,症状无改善,44,回顾,正常颅内压,复件 颅内压增高,(1).ppt,颅内压增高表现,脑疝应急流程,甘露醇外渗应急流程,回顾正常颅内压复件 颅内压增高(1).ppt,45,