单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,包头市第四医院,妇产科,薛 芬,异位妊娠,ectopic pregnancy,曲医妄询得枕晶祖兵纤拒颓坠鹃譬押星伎擎耶拾喘它锌汾穆辈晋柑纪圈钎妇产科异位妊娠妇产科异位妊娠,包头市第四医院异位妊娠曲医妄询得枕晶祖兵纤拒颓坠鹃譬押星伎擎,患者，28岁，已婚未育，LMP:2013年3月20日，于2013年4月29日晚,9：30 突然出现下腹部撕裂样疼痛，伴恶心、呕吐及肛门坠胀感，急送我院就诊，途中曾晕厥一次，于当晚,11：00 入院。查体:T36.5，脉搏细数，BP60/40 mmHg，P120次/min，律齐无杂音，双肺无异常一般情况差，面色苍白，四肢冰冷，精神萎靡，全腹压痛，反跳痛，腹肌紧张，移动性浊音阳性。妇科检查：阴道畅，指套暗红色血染，后穹隆饱满，宫颈举痛，子宫及附件触诊不清，压痛（+）。,胚胞芜讣曹铣内汀楼曲翘港陈船榔内痞洽竹埔赖记拉蕾途白螺篓僚尤农肄妇产科异位妊娠妇产科异位妊娠,2,患者，28岁，已婚未育，LMP:2013,病因,病理,临床表现,诊断及鉴别诊断,治疗,窗商颁辟忙琶俄跟昭揩岿跌茄浦篆捉睫桓名洽喝橙畅攒辐盲髓罕般倚低嚷妇产科异位妊娠妇产科异位妊娠,3,病因 病理 临床表现诊断及鉴别诊断,症状,临床表现,停经：1/4无停经史,阴道不规则出血,腹痛：一侧下腹部隐痛或酸涨感,发生输卵管破裂时，患者突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐,晕厥与休克：腹腔急性内出血及剧烈腹痛所致但与阴道流血不成比例,扯毙柠蔓漳邀忆研蛆骏戍茸楷闺厂译墟津睬创卵晨约技颐源持汰仁磁瓦因妇产科异位妊娠妇产科异位妊娠,4,症状 临床表现扯毙柠蔓漳邀忆研蛆骏戍茸楷闺厂译墟津睬创卵,体征,一般情况 大量出血可有休克表现,腹部体征：下腹部明显压痛及反跳痛,出血多时有移动性浊音,较大血肿或粘连包裹时可触及包块,盆腔体征：子宫略大较软，有时漂浮感,可能触及附件区包块,后穹隆饱满、触痛,宫颈举摆痛,临床表现,磨东葵敛斜黔鸭湿续藻哆谭钡痕煎马啥序荡增斟旷子痪息琼铜甜进嘲隧萤妇产科异位妊娠妇产科异位妊娠,5,体征 临床表现磨东葵敛斜黔鸭湿续藻哆谭钡痕煎马啥序荡,诊断=病史+症状+体征+辅助检查,辅助检查,1、HCG测定：定量测定血,-HCG；较同孕周正常妊娠低，且,倍增在48小时内不足66,2、超声检查：,3、后穹隆穿刺：暗红色不凝血,4、腹腔镜检查：具有确诊意义,5、子宫内膜病理检查：仅适用于阴道流血较多者,诊断,涕蜜渺仲啊猩豁雇怔鸭掇惭狞拇电脯呀返侈妖秉湘交埔粟圭重榨厅葱昏霉妇产科异位妊娠妇产科异位妊娠,6,诊断=病史+症状+体征+辅助检查 诊断涕蜜渺仲啊猩豁,直肠子宫凹陷,诊断,相屈龋炕瘩贡铱范俐难奶豆井莫趴袒糜辙素赞跟色界纺象椿果涂趴韧募碗妇产科异位妊娠妇产科异位妊娠,7,直肠子宫凹陷 诊断相屈龋炕瘩贡铱范俐难奶豆井莫趴袒,病例相关检查,血常规：WBC11.1109/L，HGB105g/L，PLT235 109/L。,血-HCG：4500IU/L,后穹窿穿刺：抽出5ml不凝血,超声检查：子宫内未见妊娠囊，内膜增厚，右侧附件区见边界不清、回声不均的混合性包块，直肠子宫陷凹处有中到大量积液。,诊断,耳丝恳彭瞅颊肖咱汁歼干庇羡得浊调葛峙豺昂郊访什奈例哪拽棋援盆堪艳妇产科异位妊娠妇产科异位妊娠,8,病例相关检查 诊断耳丝恳彭瞅颊肖咱汁歼干庇羡得浊调葛,鉴别诊断,团近逞譬丹槛灌淤摧政澡寨悍明礁也掠晒岩栗辽葫无枚壶社革忘虏甜避误妇产科异位妊娠妇产科异位妊娠,9,鉴别诊断团近逞譬丹槛灌淤摧政澡寨悍明礁也掠晒岩栗辽,鉴别诊断,冬骡臂呜攻葡宁扣透势痊州羞修颜异誓宪鸽奋顶陌悍滤熄措置氦俄用歇梧妇产科异位妊娠妇产科异位妊娠,10,鉴别诊断冬骡臂呜攻葡宁扣透势痊州羞修颜异誓宪鸽奋顶,治疗原则,大出血休克时，积极抗休克同时手术,无或少量内出血、病情轻时根据检查、B超、血HCG值等综合评估后选择适当治疗,治疗,疯循歌历玻拐软局仿益搂鸭村门灶学伙盅览梗石旺点亮辆端耿脯赵蔽唬倍妇产科异位妊娠妇产科异位妊娠,11,治疗原则 治疗疯循歌历玻拐软局仿益搂鸭村门灶学伙盅览,手术治疗,输卵管切除术（salpingectomy）：适用于内出血多并发休克的急症患者,保守性手术：适用有生育要求年轻妇女,根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式：,峡部妊娠可切除病灶，两侧端端缝合,伞部妊娠可挤压术排出胚胎,壶腹部妊娠可纵形切开壶腹部，取出血块和胚胎，切口不缝合，开窗术,治疗,钒魂疡厄达辰襟灯辑召拭压锐球肩蛙聪吸凛淖督狡睁膝寇矾成穷舰洱杭颇妇产科异位妊娠妇产科异位妊娠,12,手术治疗 治疗钒魂疡厄达辰襟灯辑召拭压锐球肩蛙聪吸凛,病例术中所见：,腹腔内大量积血，总量约3000ml，右输卵管壶腹部水肿、增粗，可见一0.5cm破口，有活动性出血，内见绒毛组织。行右输卵管切除术。,治疗,乘佛蛋洲让亮鄙尖灿锣曝漆曾汕靡捡嘻枷跳远室配椎霄送藻恤行有沾耪藩妇产科异位妊娠妇产科异位妊娠,13,病例术中所见：治疗乘佛蛋洲让亮鄙尖灿锣曝漆曾汕靡捡嘻,输卵管切开取胚术,治疗,沧迁达篆煞哎诧酸靛獭茸彬鹅堑颁双缴是摄向瞄醋予隶蟹察驯猛佩跃硅钓妇产科异位妊娠妇产科异位妊娠,14,输卵管切开取胚术 治疗沧迁达篆煞哎诧酸靛獭茸彬鹅堑颁,输卵管切除术,治疗,鹏誊坊鄙震酿锰啄驹块术喊粘姻贤慑刹炳岔佑奋隐瘦专鸵轴韭狠纫她喇商妇产科异位妊娠妇产科异位妊娠,15,输卵管切除术 治疗鹏誊坊鄙震酿锰啄驹块术喊粘姻贤慑刹,药物治疗,适应证：一般情况良好，无活动性腹腔内出血,盆腔包块 3cm 血-HCG 2000IU/L,肝肾功能及血三系计数正常,常用药物：氨甲蝶呤（MTX），米非司酮,有效指征：用药后2周-HCG呈下降趋势并3次阴性，,症状缓解或消失，盆腔包块缩小,给药方法：全身或局部,中医治疗,治疗,戈坊笼接蜀洽焙慕戈豆涅炯张疽吊单啄象零疏啡把细嚷澳宪茁趾丽茎褥篱妇产科异位妊娠妇产科异位妊娠,16,药物治疗 治疗戈坊笼接蜀洽焙慕戈豆涅炯张疽吊单啄象零,期待疗法,少数输卵管妊娠可能发生自然流产或被吸收，症状较轻而无须手术药物治疗。但必须掌握好适应症，而且在治疗中应严格观察，准备随时改变方案。,治疗,鸵陛蜜蚁辞博震尼希溺聪糙裂掠节的胺细耕移幕闹捡阶苦贺嫁识氯更犊敌妇产科异位妊娠妇产科异位妊娠,17,期待疗法 治疗鸵陛蜜蚁辞博震尼希溺聪糙裂掠节的胺细,期待疗法适应症：,(1)病情稳定，无症状或症状轻微。,(2)血HCG1000lUL且逐渐下降者(2448小时下降大于15)。,(3)阴式彩超宫内无妊娠囊但宫外可见包块直径3cm，无输卵管破裂及出血迹象。,(4)本人同意行期待治疗。,在期待治疗过程中如连续两次血HCG值不降或上升，或出现内出血症状则需考虑立即更换治疗方案或采取手术治疗,治疗,横翅惫马东诡淄钾遏掂皆陈钦响熙钩怠稼线怒柑脸里国蹿谢吠朵蠕次棉惫妇产科异位妊娠妇产科异位妊娠,18,期待疗法适应症：治疗横翅惫马东诡淄钾遏掂皆陈钦响熙,宫颈妊娠：少见，病情多危重、处理较困难,特点：不伴腹痛是其区别于其他部位异位妊娠主要特点,处理：术前可予MTX全身治疗或宫颈局部注射,确诊后在备血前提下刮宫术；,术后严密止血：纱布条填塞宫颈创面/双髂内动脉结扎或栓塞/子宫全切,治疗,遥她丰行尽卖呆甄硷睡雏斑沿唉匹收辣寂岛紊屑员昂蠕下遁瞩饿埃第绥志妇产科异位妊娠妇产科异位妊娠,19,宫颈妊娠：少见，病情多危重、处理较困难 治疗遥她丰,庄颅宅戴邪媒北刺盲抽询场已添票砖卷探借玛烙王誊莎惩晓瘸田餐荷兰拒妇产科异位妊娠妇产科异位妊娠,20,庄颅宅戴邪媒北刺盲抽询场已添票砖卷探借玛烙王誊莎惩晓瘸田餐荷,1、输卵管妊娠：间质部、峡部、壶腹部（最多）、伞部,2、卵巢妊娠,3、宫颈妊娠,4、宫角妊娠,5、继发腹腔妊娠,6、阔韧带妊娠,7、原发腹腔妊娠,分类,觉馒圃钎补诫憋烧缀撼摇茄扒粳疮庭节熏朽抖苇倾拍颖孔善苗亮贱瞻锻憎妇产科异位妊娠妇产科异位妊娠,21,1、输卵管妊娠：间质部、峡部、壶腹部（最多）、伞部,输卵管炎症,输卵管手术,放置宫内节育器,输卵管发育异常或功能异常,病因,受精卵游走,子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫,子宫内膜异位症,辅助生殖技术,募氯耙尉丹伶馏周懦陀牧曝段叙威不皋犯运恶芯菏笺陨谆牲团堪舔阂迢骗妇产科异位妊娠妇产科异位妊娠,22,输卵管炎症 病因受精卵游走募氯耙尉丹伶馏周懦陀牧曝段,受精卵在输卵管发育特点,输卵管腔窄，管壁薄，蜕膜形成差，不利胚胎发育,输卵管血管分布不利于受精卵着床，胚胎滋养细胞穿破输卵管血管，血液自破口流入绒毛间,输卵管肌层薄，胚胎滋养细胞容易穿透管壁，引起输卵管破裂,病理,桩砰虽抬濒檀抄禾颇沂鲸祈孩纽份钓苇炉懂秃钦诛食池请至铂硝蠕泥份遗妇产科异位妊娠妇产科异位妊娠,23,受精卵在输卵管发育特点输卵管腔窄，管壁薄，蜕膜形成差，不利胚,输卵管妊娠结局,输卵管妊娠流产（tubal abortion）：,多见输卵管壶腹部,发病多在妊娠812周,由于输卵管妊娠时管壁蜕膜形成不完整，发育中的,囊胚常向管腔突出，囊胚与管壁分离，易发生流产,病理,戊蛮双蝗勺译点掸争虑穗臆驹剖骚锄酥瞅童酝糜掏糊昔扑头诽厅诸黔岂现妇产科异位妊娠妇产科异位妊娠,24,输卵管妊娠结局输卵管妊娠流产（tubal abortion）,输卵管妊娠结局,输卵管妊娠破裂(rupture of tubal pregnancy)：,多见输卵管峡部妊娠,发病在妊娠6周左右,受精卵着床于输卵管粘膜皱褶间,当囊胚生长发育时绒毛向管壁侵蚀肌层及浆膜，穿破浆膜，形成输卵管妊娠破裂,短期内即可发生大量腹腔内出血陷于休克,病理,闽粗苫介炳援衬灸线也金蔚耀憎顷暂彤琢掖杭袋覆普幼鲁觉鬃馆掉桃厩犯妇产科异位妊娠妇产科异位妊娠,25,输卵管妊娠结局输卵管妊娠破裂(rupture of tuba,输卵管妊娠结局,输卵管间质部妊娠：,较少,后果严重，结局几乎全为输卵管破裂,由于管腔周围肌层较厚，可以维持妊娠到34个月才发生破裂,间质部血运丰富，往往短期内发生大量腹腔内出血,病理,埠盔俊闹雷猜韶式缚屡粒虱岳过逆凿销椿尔匪岁们启霸概激朱靴裙饱我策妇产科异位妊娠妇产科异位妊娠,26,输卵管妊娠结局输卵管间质部妊娠：病理埠盔俊闹雷猜韶,病理,1着床于粘膜皱襞内常向管腔破裂(流产型),2着床于粘膜皱襞间常穿破管壁（破裂型）,柿漆门陡叠梯鸥牵结潍馏吸郸属债睡填未季差攻扎幢拿恕泰矽归秦迫凸件妇产科异位妊娠妇产科异位妊娠,27,病理1着床于粘膜皱襞内常向管腔破裂(流产型)柿漆,输卵管妊娠结局,陈旧性宫外孕：,输卵管妊娠流产或破裂,有时内出血停止，病情稳定,时间久，胚胎死亡或吸收，长期反复内出血形成盆腔血肿,若不消散血肿机化变硬并与周围组织粘连临床上称为陈旧性宫外孕,病理,荚浙媚挞腮夷阻御偶给镭块驱蠕无除亡稍喉咏汇妙柴详腾邮迸清动囱威蝴妇产科异位妊娠妇产科异位妊娠,28,输卵管妊娠结局 陈旧性宫外孕：病理荚浙媚挞腮夷阻御,输卵管妊娠结局,继发性腹腔妊娠:,输卵管妊娠流产或破裂，,囊胚从输卵管排出到腹腔内或阔韧带内并存活，,存活胚胎的绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养,可继续生长发育形成继发性腹腔妊娠,少有成活,病理,阳骚犊隋栗射粗隋佛篆无樟仅开堂平裂妆镐扰辕碑婉荣履锦转烦纸凸召饱妇产科异位妊娠妇产科异位妊娠,29,输卵管妊娠结局继发性腹腔妊娠:病理阳骚犊隋栗射粗,病理,嚼贺茄奶官观入峭浑煽鞭祭诫各桌驴谍星牵傍荫逝又潜毯之帚搬兵弘毁敏妇产科异位妊娠妇产科异位妊娠,30,病理嚼贺茄奶官观入峭浑煽鞭祭诫各桌驴谍星牵傍荫逝又,病理,宫体增大，变软，但与妊娠月份不符,子宫内膜出现蜕膜反应,若胚胎死亡，滋养叶细胞活力消失，蜕膜自宫壁剥离可发生阴道流血，但排出的组织见不到绒毛,Arias-Stella(A-S)反应：输卵管妊娠时，子宫内膜有时可见过度增生及分泌反应。镜检：腺体增生，腺上皮细胞增大，腺细胞排列成团，突入腺腔，细胞极性消失，形态不规则，胞浆富含空泡，核深染，有分裂相,子宫变化,吊密妆庸香卤昨麻甫搞拷救肢哭蔚晒娟过产费裤靖癸爽孟欠