,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,#,掌握帕金森病的临床表现、诊断和治疗方法,。,熟悉帕金森病的,鉴别诊断。,了解帕金森病的病因、,发病机理及病理。,教学目的,与要求,帕 金 森 病,(Parkinsons disease),二,发病机制、神经病理,三,临床表现,四,诊断及鉴别诊断,五,病 因,六,一,概念,治疗,帕 金 森 病,(Parkinsons disease),一,.,概念,帕金森病,(Parkinson,s disease,PD),又名震颤麻痹，是由英国医生,James Parkinson,首先描述，一种常见于中老年人的神经系统变性疾病。,帕 金 森 病,(Parkinsons disease),返回,二,.,病 因,1,2,环境因素,3,遗传因素,年龄老化,帕 金 森 病,(Parkinsons disease),年龄老化,40-50,岁,40/,十万；,50-59,岁,100/,十万；,60-69,岁,250-500/,十万；,70,岁,700/,十万,病 因,环境因素,1-,甲基,-4-,苯基,-1,，,2,，,3,，,6-,四氢吡定（,MPTP,），另外，长期接触锰尘，,CO,中毒等也会引起帕金森症状。,MPTP,是一种脂溶性化工原料，改变镇痛药生产条件而产生，进入胶质细胞经,MAO-B,氧化为毒性,MPP+,，由,DA,载体进入,DA,神经元，抑制线粒体复合体,I,活性，导致氧化应激反应，产生大量氧化产物损伤,DA,神经元。,病 因,遗传因素：,一系列基因位点（,PARK1,PARK11,）。其中，,PARK1,基因，即,-,突触核蛋白基因，是帕金森发病机制中最重要的基因，是,Lewy,小体的主要构成部分。,绝大多数为散发,仅,10%,为家族性帕金森病,返回,病 因,纹状体,黑质,脊髓前角,运动,神经元,调节运动功能,DA,ACh,三,.,发病机制,帕 金 森 病,(Parkinsons disease),发病机制,黑质色素变淡,Tretiakoff,（,1919,）发现黑质神经细胞，,50%,时产生,PD,。,Lewy,（,1912,）发现黑质和蓝斑区嗜伊红包涵体,路易,小体。,(,主要成分,-synuclein,、,ubiquitin,、蛋白,酶体成分、热休克蛋白等,),发病机制,返回,四,.,临床表现,多于,50,岁后发病，男多于女，起病慢，进展缓慢,40,岁以前发病者，称为青年性帕金森综合症,N,字形进展：一侧上肢 同侧下肢 对侧上肢 对侧下肢,帕 金 森 病,(Parkinsons disease),姿势步态异常,静止性震颤,肌强直,运动迟缓,主要,症状,临床表现,1、静止性震颤,(statictremor),拇指与食指,“,搓丸样,”,(pill-rolling),动作，节律,46Hz,，安静时出现，随意运动减轻或停止，紧张时加剧，入睡后消失,常为首发症状,(60%-70%),，一侧上肢远端,(,手指,),开始，逐渐扩展到同侧下肢及对侧肢体，下颌、唇、舌及头部最后受累,临床表现,2,、肌强直,(rigidity),铅管样强直：肌强直表现屈肌与伸肌同时受累，被动运动关节阻力始终增高，似弯曲软,铅管,；,齿轮样强直：若伴震颤，检查感觉在均匀阻力有断续停顿，似转动,齿轮,，是肌强直与静止性震颤叠加所致。,临床表现,3,、运动迟缓,(bradykinesia),一般性表现：,动作启动困难,自主动作变慢、幅度变小,重复动作易疲劳,做序列性动作困难,不能同时做多个动作,僵住,特殊表现：,解系鞋带、扣纽扣难,“,小写症,”,“,面具脸,”,手摆动减少,流涎,言语减少，语音低沉单调,临床表现,运动迟缓,(bradykinesia),面具脸,(masked face),：,表情肌活动少,双眼凝视,瞬目减少,流涎,临床表现,运动迟缓,(bradykinesia),小写症,(micrographia),临床表现,4,、姿势步态异常,站,-,屈曲体姿,行,-,步态异常,转弯,-,平衡障碍,早期下肢拖曳；之后小步态、启动困难、行走时上肢摆动消失,临床表现,姿势步态异常,晚期自坐位、卧位起立困难，小步前冲,慌张步态，,转弯时躯干僵硬，用连续小步使躯干与头部一起转动,临床表现,5,、其它,自主神经紊乱：顽固性便秘、夜间大 量出汗,皮脂腺分泌亢进：面部皮脂溢出,精神异常：抑郁症、认知障碍,临床表现,返回,静,止,性,震,颤,运,动,迟,缓,肌,强,直,姿,势,步,态,异,常,1、临床诊断标准,标准：必备运动迟缓,+,至少其余三主征之一,五,.,诊断及鉴别诊断,帕 金 森 病,(Parkinsons disease),血、脑脊液常规化验无异常,CT,、,MRI,无特征性所见,2、辅助检查,诊断及鉴别诊断,功能性脑影像,PET,或,SPECT,检查有辅助诊断价值,99mTc-TRODAT-1 SPECT,显像示随,H-Y,分级增加,DAT,逐渐下降（,A,为正常对照，,B-F,为,H-Y,的,1-5,级）,诊断及鉴别诊断,PD,脑纹状体,DAT,功能逐渐显著降低,基线,22,月,34,月,46,月,125,I-CIT,示踪,DA,转运体,PET,成像,PET,或,SPECT:,早期可显示脑内,DAT,功能显,DA,递质合成可辅助诊断,诊断及鉴别诊断,3、鉴别诊断,诊断及鉴别诊断,返回,治疗原则,早期无需治疗，多锻炼,坚持细水长流，不求全效,Low,和,slow,强调治疗个体化,六,.,治疗,帕 金 森 病,(Parkinsons disease),治疗,1、多巴胺受体激动剂,作用：,对早期病人可单用，也可与多巴制剂合用治疗中、晚期病人。它不易引起异动症和症状波动，并可推迟和减少多巴制剂的使用。,机制：,直接作用突触后多巴胺受体。,使用：,溴隐亭、吡贝地尔缓释片、普拉克索,：,应从小剂量开始，缓慢增加剂量，使用剂量应个体化。,副作用：,消化道症状、体位性低血压、幻觉及意识模糊等。睡眠发作是值得注意的副作用。,治疗,2、左旋多巴制剂,左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是目前最有效的药物。,作用：,对各期病人均有效。但一般主张在病人出现姿势平衡障碍或工作受到影响时使用。它对运动迟缓和肌强直疗效好，对震颤亦有效。,机制：,补充外源性多巴胺前体,药物：,左旋多巴,+,苄丝肼,=,美多巴,左旋多巴,+,卡比多巴,=,帕金宁,治疗,左旋多巴制剂治疗原则,以小剂量缓慢开始，剂量应个体化（病人需求和生活质量），求长效而不求全效,一般,62.5-125mg,，,2-3,次,/,日，逐步增量至疗效满意和不出现不良反应为止,饭前,1,小时或饭后,1.5,小时服用,治疗,左旋多巴制剂副作用,消化道症状,体位性低血压、心律失常,幻觉、焦虑、错乱,剂末现象、开,-,关现象和异动症等并发症,治疗,3、单胺氧化酶,B,抑制剂,作用：,对早期病人可单用，也可与多巴制剂合用治疗中期病人。可能有神经保护作用？它不易引起异动症和症状波动。,机制：,抑制多巴胺的氧化降解，减少氧化自由基的生成。,使用：,司来吉兰：,2.5-5mg,两次日。,副作用：,消化道症状、体位性低血压。失睡多见，故不宜晚上用。,治疗,4、抗胆碱能药物,作用：,只对以震颤为主的年轻病人适用,机制：,乙酰胆碱抑制剂,药物：,苯海索,(2-4mg tid),副作用：,口干、排尿障碍、扩瞳、心动过速、记忆减退、意识模糊等。老年患者慎用，闭角型青光眼、前列腺肥大者禁用,治疗,5、金钢烷胺,作用：,早期病人的运动迟缓和震颤、或与左旋多巴联合用药，可出现耐受性。,机制：,弱兴奋性氨基酸受体阻断剂。,药物：,金钢烷胺,(50-100mg,bid or tid),副作用：,少，恶心、眩晕，可加重精神症状。肾功能减退时不用。忌急撤药。,治疗,影响,早期治疗,药物选择的因素,年龄,：,小于,65,岁多巴胺受体激动剂；,大于,65,岁左旋多巴制剂,认知障碍,：,没有多巴胺受体激动剂；,有单用左旋多巴制剂，且尽量少用其它药,疾病严重程度,：,轻多巴胺受体激动剂；,重左旋多巴制剂,对工作的影响,：,有左旋多巴制剂或多巴胺受体激动剂；,无多巴胺受体激动剂,治疗,