,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/14,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/14,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/14,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/14,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/14,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/14,*,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/14,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/14,*,小儿腹腔镜手术麻醉,小儿腹腔镜手术麻醉小儿腹腔镜手术麻醉 发展背景 1901年Kelling首次给狗进行腹腔镜检查,同年Jacl Baeus在人身上用膀胱镜进行检查,此后70余年腔镜技术主要由妇产科医生应用和报道,1973年Gans应用腹腔镜诊断新生儿胆道闭锁和性腺发育不全，标志着小儿腔镜的起步,近十年小儿腹腔镜快速发展，手术种类越来越多，患儿年龄越来越小,2020/11/142,小儿腹腔镜手术麻醉小儿腹腔镜手术麻醉小儿腹腔镜手术麻醉,发展背景,1901年Kelling首次给狗进行腹腔镜检查,同年Jacl Baeus在人身上用膀胱镜进行检查,此后70余年腔镜技术主要由妇产科医生应用和报道,1973年Gans应用腹腔镜诊断新生儿胆道闭锁和性腺发育不全，标志着小儿腔镜的起步,近十年小儿腹腔镜快速发展，手术种类越来越多，患儿年龄越来越小,2020/11/14,2,发展背景 1901年Kelling首次给狗进行腹腔镜,我院的儿童腹腔镜手术,2020/11/14,3,我院的儿童腹腔镜手术2020/11/143,适应症,-,诊断,肝、脾、肠活检,胆管造影,肿瘤活检,腹股沟探查,腹腔探查,2020/11/14,4,适应症-诊断2020/11/144,适应症-,治疗,幽门环肌切开,胆囊切除,胆总管扩张根治,阑尾切除,Meckel憩室切除,脾切除,肠套复位,精索静脉曲张切除,胃底折叠,肾脏手术(,辅助巨结肠根治,卵巢囊肿切除,2020/11/14,5,适应症-治疗幽门环肌切开 肠套复,小儿腹腔镜手术特殊要求,小儿各年龄组的特殊仪器和设备,小儿腹腔内面积、容量小，腹壁薄弱，放置套管、套针及腹腔镜时易损伤内脏,新生儿期，气腹可引发肺动脉压力的反,应性增高，导致卵圆孔和动脉导管开放，,引起右向左分流,2020/11/14,6,小儿腹腔镜手术特殊要求 小儿各年龄组的特殊仪器和设备2,禁忌症,先天性心脏病,凝血功能障碍,严重外伤性气胸,肠梗阻,大量腹水,腹部巨大肿块,严重的脊柱畸形,慢性阻塞性肺病,颅内占位性病变,2020/11/14,7,禁忌症先天性心脏病腹部巨大肿块2020/11/147,生理功能的影响,-呼吸功能,人工气腹,CO,2,优点：不爆炸，不助燃，血中溶解度高，很少发生气栓。,缺点：包括呼吸动力学改变肺循环功能影响，腹膜吸收以后引起高碳酸血症。,法国儿科麻醉协会进行了较大规模的研究,结果表明,年龄,4,个月以上的,儿童,气腹的生理学变化较成人的相差不大,关键是要控制腹内压于,15 mm H,2020/11/14,8,生理功能的影响-呼吸功能人工气腹法国儿科麻醉协会进行,生理功能的影响,-,呼吸功能,肺顺应性和功能残气量,CO2,内环境,对氧合的影响,2020/11/14,9,生理功能的影响-呼吸功能肺顺应性和功能残气量CO2内,生理功能的影响-,-,呼吸功能,膈肌上移，可使小儿肺顺应性和功能残气量降低20%50。功能残气量降低幅度与体形有关，肥胖患儿可达50%,体位：有实验证明平卧时腹腔充气肺顺应性即时降低约43，头高位时即时降低32-48,肺顺应性和功能残气量,2020/11/14,10,生理功能的影响-呼吸功能肺顺应性和功能残气量2020/11,对10例115岁儿童进行呼吸功能的研究还发现:头部降低20的体位会导致肺顺应性自33 L/cm H2O降至27 L/cm H2O,CO2 气腹至腹内压升高到12mm Hg会导致平均肺顺应性进一步下降至24 L/cmH2O,2020/11/14,11,对10例115岁儿童进行呼吸功能的研究还发现:头部降低20,头低体位还使吸气时最高阻力由1316 L/cmH2O升至1612 L/cm H2O,气腹则使其更使其升高至1719 mm Hg,气腹还使潮气末CO2 由33 mm Hg升高至41 mm Hg,一旦气腹消除,这些改变了的生理指标也会很快恢复至正常水平。,2020/11/14,12,头低体位还使吸气时最高阻力由1316 L/cmH2O升至,生理功能的影响-,呼吸功能,CO,2,内环境,致V/Q比例失调，生理死腔增加引起高碳酸血症,小儿气腹初期30分钟，肺内CO,2,量增加约30%，潮气量需要增加12%16%才能维持PaCO,2,正常,PETCO,2,监测可以间接反映PaCO,2,，由于呼出气中除肺泡气外还有部分死腔气，正常情况下两者之间相差36mmHg,2020/11/14,13,生理功能的影响-呼吸功能CO2内环境2020/11/141,生理功能的影响,-,呼吸功能,当心脏指数降低，影响氧运输,伴有乳酸性酸中毒时，会影响动脉血氧合，SpO,2,可明显降低。,对氧合的影响,2020/11/14,14,生理功能的影响-呼吸功能 对氧合的影响2020/11/14,生理功能的影响,循环功能,气腹初期平均动脉压增加，心排血量下降，心脏后负荷及左室壁压力增加，体循环血管阻力明显增加，10-15min后部分恢复（体位，腹内压增高，神经内分泌反应，CO,2,吸收等协同作用）,气腹后短期内肾上腺素、去甲腺上腺素等神经内分泌激素分泌增加，血糖，血CRP也有明显上升,2020/11/14,15,生理功能的影响循环功能气腹初期平均动脉压增加，心排血量下降,长时间CO,2,气腹，由于CO,2,的吸收，可发生高碳酸血症,高碳酸血症使平均动脉压升高，血浆肾上腺素，去甲肾上腺素浓度增加，而体循环血管阻力下降，表明CO,2,有直接血管扩张作用及刺激交感神经作用。,2020/11/14,16,长时间CO2气腹，由于CO2的吸收，可发生高碳酸血症2020,对肝、肾、脑循环的影响,门静脉血流量随腹内压增高进行性降低门静脉压力以及门脉肝内血流阻力进行性上升,气腹压力为20mmHg时，小儿肾血流及肾小球滤过率仅为基础值的21%-23%，肾血管阻力增加55%，40mmHg时仅为7，基本无尿，而12-16mmHg的气腹压力对小儿肾功能的影响轻微,2020/11/14,17,对肝、肾、脑循环的影响门静脉血流量随腹内压增高进行性降低门静,对肝、肾、脑循环的影响,气腹导致脑血流量增加，流速增快，颅内压及脑脊液压力上升，可能与气腹压力及体内CO,2,水平有关。,颅内静脉回流受阻;因CO2 吸收引起高碳酸血症,后者再引起颅内血管扩张,脑动脉血流量增加,继而引起颅内压升高;头低脚高体位加重了颅内压的增高,2020/11/14,18,对肝、肾、脑循环的影响气腹导致脑血流量增加，流速增快，颅内压,麻醉方式,气管内全麻,可复合硬膜外或骶管麻醉,2020/11/14,19,麻醉方式 气管内全麻2020/11/1419,麻醉原则,快速、短效、安全,能解除人工气腹造成的不适,尽可能避免或减轻二氧化碳气腹性生理变化,术后患儿能尽早康复,2020/11/14,20,麻醉原则快速、短效、安全2020/11/1420,麻醉处理-,术前用药及诱导,术前准备：常规准备 补充血容量，纠正电解质紊乱，合并呼吸道感染者，除急症外延期手术,术前用药：阿托品0.02mg/kg,诱导：丙泊酚22.5mg/kg，顺式阿曲库铵0.10.15mg/kg，芬太尼3ug/kg。,维持：吸入安氟醚或异氟醚维持麻醉,2020/11/14,21,麻醉处理-术前用药及诱导 术前准备：常规准备 补充血,呼吸参数,VT 8-10ml/kg，RR 15-25次/min，I：E为1：1.52.0,根据PETCO,2,调节呼吸机参数,2020/11/14,22,呼吸参数VT 8-10ml/kg，RR 15-25次/min,麻醉管理-,常规监测,HR、ABP、SpO,2,、PETCO,2,、ECG、肌松、体温,气腹前、气腹后5min、15min、放气后5min及必要时监测动脉血气。,小儿腹腔镜气腹压力1.071.60kpa(812mm/Hg)。,在新生儿及年龄不足4 个月的婴儿,如果气腹产生的腹内压超过15mm Hg,他们很可能发生明显的心输出量下降,2020/11/14,23,麻醉管理-常规监测HR、ABP、SpO2、PETCO2、E,麻醉管理-,气腹建立,气腹前适当补液，先给10-20ml/kg,使用较低的气腹压，避免快速充气引起心律失常,加强监测,气腹前呼吸管理应采用过度换气，术中将PET CO2控制在27-35mmHg；CO2气腹 压力控制在8-10mmHg,2020/11/14,24,麻醉管理-气腹建立气腹前适当补液，先给10-20ml/k,麻醉注意事项,循环呼吸稳定,防治并发症,2020/11/14,25,麻醉注意事项 循环呼吸稳定2020/11/1425,麻醉管理,循环,直接压迫心脏，造成心脏舒张障碍,胸腔内压升高，静脉回流降低,压迫腹主动脉及交感神经使血管收缩，气腹使心搏出量减少,腹内压升高，通过迷走神经反射可引起心率减慢,气腹对血流动力学的影响主要是心脏后负荷的增加(总外周阻力增加65%,肺循环阻力增加90%)和心输出量的下降(心脏指数下降20%60%),2020/11/14,26,麻醉管理循环直接压迫心脏，造成心脏舒张障碍气腹对血流动力学,麻醉管理,循环,对心功能较差的患儿应避免应用直接抑制心肌的麻醉药物，选择扩血管为主的麻醉药如异氟醚更为有利,腹膜牵张能增加迷走神经张力，导致心动过缓,气腹时避免腹内压过高(应维持在16 cmH2O),术中低血压的发生率一般在9%左右,2020/11/14,27,麻醉管理循环对心功能较差的患儿应避免应用直接抑制心肌的麻醉,麻醉管理,呼吸,婴幼儿呼吸肌不发达，呼吸运动依靠膈肌的升降来维持。气腹使腹内压升高，膈肌上抬，潮气量显著降低，通气受限,腹膜面积相对较大，高碳酸血症,每分钟通气量需增加50%70%方能维持正常的动脉血CO2 含量,2020/11/14,28,麻醉管理呼吸婴幼儿呼吸肌不发达，呼吸运动依靠膈肌的升降来维,麻醉处理,并发症,气栓,皮下气肿,气胸,纵隔与心包积气,胃内容物误吸,2020/11/14,29,麻醉处理并发症气栓2020/11/1429,麻醉处理并发症,气栓,实验证明CO,2,1.5ml/min、空气0.3ml/min缓慢注入静脉不会引起任何表现，可以经肺泡毛细血管膜吸收,大量CO,2,气团进入肺动脉可引起肺栓塞，临床表现为突发性血压急剧下降、急性肺高压、PETCO,2,突然下降或为零、右心衰致心跳骤停，胸前壁听诊闻及水车样杂音。,处理：头低左侧位，中心静脉置管抽出气栓，心跳骤停病人行心肺复苏。,2020/11/14,30,麻醉处理并发症气栓 实验证明CO21.5ml/min、空,麻醉处理并发症,皮下气肿,一般发生在充气后30min左右,当出现PETCO,2,升高经过度通气不能下降，以及SpO,2,下降，同时存在颈部、胸壁有气肿，触诊捻发感，按压皮肤凹陷时应考虑皮下气肿。,多数是由于建立人工气腹时，穿刺针针尖仍停留在腹壁组织中，气体注入到腹壁之间的空隙所致。,2020/11/14,31,麻醉处理并发症皮下气肿 一般发生在充气后30min左右2,麻醉处理并发症,皮