单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,冠状动脉介入术后合并,冠脉破裂,的护理查房,1,冠状动脉介入术后合并冠脉破裂的护理查房1,参加人员：,王艳、赵传梅、康怀兰、刘晓蒙主管护师，常娟娟、张玲玲、安宏曼、王娟护师，于金荣、杨开静、唐萱、袁家菊、赵文静等,2,参加人员：2,课程目标,1.,了解冠心病的概念。,2.,掌握心脏的血液供应。,3,.,了解冠状动脉造影术的术前护理。,4.,了解冠状动脉造影术的并发症。,5.,老年人冠脉介入治疗的护理。,3,课程目标3,病例导入,患者刘明合,女,80,岁,既往有冠心病病史,本次“因阵发性胸闷半月余”来我院就诊，于201,6,.,3,.,26,日,收入院。,入院评估,T,：,36.2 P,：,68,次,/,分,R,：,19,次,/,分,BP:120/80mmHg,双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。,心电图检查：窦性心律，,T,波改变。,CT,检查：符合支气管炎表现。,心脏彩超检查：主动脉瓣轻度返流，三尖瓣轻度反流，左室舒张功能减低。,4,病例导入 患者刘明合 女 80岁 既往有冠心病,患者于,4.6,日于介入中心在,x,线下行冠脉造影术,+,冠脉支架置入术。造影结果示：冠脉供血示：左主干未见明显狭窄，前降支迂曲钙化，自开口至中远端弥漫性狭窄，最重,80%,，第一对角支自近段之中远段弥漫性狭窄,60%-80%,；回旋支细小，自近段至远段弥漫性狭窄,60%-70%,；右冠全程不规则，远段弥漫性狭窄，最重,80%,。与前降支病变处置入,2.75*33mm,3.5*23mm,3.5*18mm,药物洗脱支架各一枚。术中出现造影剂外漏，考虑冠脉破裂，予以处理后复查造影时未再发现造影剂外漏。术中抢救过程植入中心静脉置管及心包引流管。引流血性心包积液约,50ml.,术后安返病房，行心电监护，测血压,106/87mmhg,HR:87,次,/,分。,5,5,于术后第二天拔出桡动脉鞘管，术中血压偏低，加用多巴胺升压治疗，后升压效果差，加用去甲肾上腺素升压，与,4.10,测血压为,102/63mmhg,停用多巴胺及去甲肾，与,4.10,抽取心包积液,14ml,后未再抽出，同日拔出心包引流管，患者术后多次出现房颤及房扑，应用西地兰后能转复为窦性心律，现患者神志清，精神可，心电监护示心率在,70-100,次每分之间，律不齐，血压在,90-120/56-70mmhg,之间。,6,于术后第二天拔出桡动脉鞘管，术中血压偏低，加用多巴胺升压治疗,简单复习？,1,：,冠心病的定义？（赵文静回答冠心病定义）,2,：心脏的血液供应？（唐萱回答血液供应）,3,：冠状动脉造影术？（袁家菊回答冠脉造影术）,7,简单复习？1：冠心病的定义？（赵文静回答冠心病定义）7,定义,冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、堵塞和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。,8,定义冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄,冠脉造影的手术视频,9,冠脉造影的手术视频9,心脏的血液供应,心脏的血液供应：,10,心脏的血液供应心脏的血液供应：10,心脏血液供应,心脏的血液供应：心脏的血液供应来自左、右冠状动脉，灌流主要在心脏舒张期。,左冠状动脉主干很短，随即分为,:,前降支和回旋支。,前降支及其分支 主要分布于 左室前壁、前乳头肌、心尖、室间隔前,2/3,、右室前壁一小部分；,回旋支及其分支 主要分布于 左房、左室侧壁、左室前壁一小部分、左室后壁的一部分或大部分及窦房结（约,40%,的人,右冠状动脉一般分布于 右房、右室前壁大部分、右室侧壁和后壁的全部、左室后壁的一部分及室间隔的后,1/3,，包括房室结（约,93%,的人）和窦房结（约,60%,的人）。,11,心脏血液供应心脏的血液供应：心脏的血液供应来自左、右冠状动脉,经皮冠状动脉介入治疗,定义：,经皮冠状动脉介入治疗是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌血流灌注的一组治疗技术。,12,经皮冠状动脉介入治疗定义：12,冠脉造影术的禁忌症,1.,重症心功能不全者；,2.,药物治疗效果欠佳的心律失常,3.,严重的全身感染或发热；,4.,重症心外疾患；,5.,精神病等不能配合手术者；,6.,碘过敏病人，有碘过敏所致休克病史者不宜行冠脉造影，但碘过敏仅为轻度皮疹，可在使用激素的前提下或使用非离子造影剂行冠脉造影,7.,出血性体质；,8.,高龄病人（应使病人全身状况而定）；,13,冠脉造影术的禁忌症1.重症心功能不全者；13,冠状动脉造影的适应症,稳定型心绞痛，内科治疗效果不佳，影响学习、工作及生活；,不稳定型心绞痛；,原发性心脏骤停复苏成功，左主干病变或前降支近端病变的可能性较大，属高危组，需冠脉评价，尽早干预；,发作6小时以内的急性心肌梗死或发病在6小时以上仍有持续性胸痛，拟行急诊PCI手术；急性心肌梗死早期合并室间隔穿孔、乳头肌断裂，导致心源性休克或急性心衰竭，经积极内科治疗无好转，需行急诊手术治疗；梗死后心绞痛，经积极内科治疗不能控制；,14,冠状动脉造影的适应症稳定型心绞痛，内科治疗效果不佳，影响学,大讨论,1.,患者出现了哪些并发症？,A,、低血压,B,、,心包填塞,C,、感染,D,、心肌梗死,E,、心律失常,F,、恶心、呕吐,G,、呼吸困难,H,、冠脉破裂,15,大讨论1.患者出现了哪些并发症？15,患者术后当晚,2.,患者夜间间断胸闷痛不适，向左肩背部放射。应用吗啡镇痛后有所缓解。患者夜间出现血压下降，最低,90/60mmhg左右，予以多巴胺逐渐加量至13ug/kg/min,夜间持续补液，并抽取心包积液60ml，患者血压逐渐上升。患者夜间偶有呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血，予以泮托拉唑静滴后症状减轻。,16,患者术后当晚 2.患者夜间间断胸闷痛不适，向左肩背部放射。应,1.,患者为什么会有 胸痛的症状？,2.,血压为什么下降？,3.,为什么会出现呕吐？,17,17,1,、胸痛原因：（于金荣回答）,A,：于心肌梗死后心肌缺血有关,B,：于心包穿刺后导管刺激有关,C,：于冠脉血流外渗形成夹层有关,18,1、胸痛原因：（于金荣回答）18,2.,血压为什么会下降？（安宏曼回答）,A,：心包填塞,心包对心有保护作用，正常时能防止心的过度扩大，以保持血容量的恒定，由于纤维心包伸缩性甚小，若心包腔大量积液，则可限制心 的舒张，影响静脉血回心，心排血量降低，从而导致收缩压下降，舒张压变化不明显，从而使脉压差减低。,B,：心肌梗死：与心排血量降低有关,C,：与血容量不足有关,19,2.血压为什么会下降？（安宏曼回答）19,3.,为什么会出现恶心呕吐：（王娟回答）,A,：与心肌梗死有关 心肌坏死标志物刺激,B,：与使用吗啡有关,吗啡常见不良反应为恶心呕吐、呼吸抑制、尿少、排尿困难，直立性低血压等,20,3.为什么会出现恶心呕吐：（王娟回答）20,术后当晚护理和观察要点在哪里？,A,：,低血压 与心包积液有关,B,：,呼吸困难 因为心排血量降低，回心血量减少，造成肺淤血,C,：心肌梗死 观察有无胸痛、恶心呕吐、低血压、心律失常等症状,D,：尿量 观察有无少尿的症状,E:,出血,挠动脉鞘管,心包引流管,中心静脉置管,F:,心率 与药物的不良反应有关（张玲玲回答）,21,术后当晚护理和观察要点在哪里？A：低血压 与心包积,患者术后第一天,患者术后第一天，穿刺部位保留鞘管。于,10:50,左右再次出现血压下降，降至,60/40mmhg,，考虑心包压塞所致，即从心包抽取血性积液约,110ml,，患者血压逐渐升至,130/80mmhg,左右。,患者于,14,：,30,左右再次血压下降，最低降至,70/40mmhg,左右，结合病史，考虑心包压塞所致，急从心包抽取血性心包积液约,90ml,，患者血压逐渐升至,140/80mmhg,左右。同时患者胸痛加重，患者恶心，呕吐明显，考虑应用吗啡加重患者消化系统症状，应用格拉斯琼止吐，应用杜冷丁,75mg,镇痛。观察病情变化。,22,患者术后第一天患者术后第一天，穿刺部位保留鞘管。于10:50,为什么用着多巴胺和去甲肾上腺素等药物，会再次出现血压下降？,主要与心包填塞有关,23,为什么用着多巴胺和去甲肾上腺素等药物，会再次出现血压下降？2,术后当晚共引出,110ml,心包积液，术后第一天共引出,200ml,心包积液，为什么？,肝素钠药理作用：具有持久的抗血栓形成作用，是预防和治疗血栓栓塞性疾病的新药。,注意事项：,1,有出血或出血倾向者慎用，孕妇及产后妇女慎用。,2,如因应用过量引起出血，可用鱼精蛋白拮抗，鱼精蛋白,1mg,可中和本品,100anti-XaIU,。,24,术后当晚共引出110ml心包积液，术后第一天共引出200ml,鱼精蛋白是一种碱性蛋白，本品为从适宜的鱼类新鲜成熟精子中提取的一种低分子量碱性蛋白质的硫酸盐。,用于肝素注射过量而引起的出血，及自发性出血如咯血等。硫酸鱼精蛋白是一种强碱，能与强酸性肝素钠或肝素钙形成稳定的盐而使肝素失去抗凝作用。本品作用迅速、静脉给药,5,分钟内即发生中和肝素的作用。,【,不良反应,】,本品快速静脉注射可引起低血压、心动过缓、肺动脉高压、呼吸困难、短暂面潮红及温热感。缓慢静脉注入，,10,分钟内不超过,50mg,，可避免上述反应。,25,鱼精蛋白是一种碱性蛋白，本品为从适宜的鱼类新鲜成熟精子中提取,心电图,26,心电图26,27,27,28,28,情景设置,(,二,),患者为什么会出现前壁,和侧壁心肌梗死,主要与前降支血管破裂后导致心肌缺血有关,29,情景设置(二)29,30,30,为什么停用阿司匹林，却继续使用氯吡格雷？,氯吡格雷,适应症 用于预防和治疗因血小板高聚集引起的心、脑及其他动脉循环障碍疾病，如近期发作的脑卒中、心肌梗死和确诊的外周动脉疾病。,不良反应 常见的不良反应为消化道出血、中性粒细胞减少、腹痛、食欲减退、胃炎、便秘、皮疹等。偶见血小板减少性紫癜。,药物相互作用 阿司匹林、萘普生、华法林、肝素、溶栓药、月见草油、姜黄素、辣椒素黑叶母菊、银杏属、大蒜、丹参等可增加本品出血风险。奥美拉唑可降低本品血药浓度，增加心血管事件风险。,31,为什么停用阿司匹林，却继续使用氯吡格雷？,32,32,心包的结构及心包积液的相关知识：,心包为一包裹心脏及出入心脏大血管根部的囊性结构。心包腔是心脏脏层和壁层之间的间隙。心包可保护心脏，限制心脏过度扩张。,33,心包的结构及心包积液的相关知识：33,正常腔内有,50ml,左右的液体，以润滑，减少摩擦,心包填塞的病因,：,1.