,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,水电解质代谢和酸碱平衡失调,Imbalance of water and electrolytes and Disorders of acid-Base Balance,水电解质代谢和酸碱平衡失调Imbalance of wate,1,第一节 概述 Introduction,一、体液的解剖 Anatomy of Body Fluids,各种组织和器官含水多少不一，体液量随年龄、性别、肥瘦而异。,60（,成年男性,）ICF40（女35）,TBW plasma 5%,55（,成年女性,）ECF,Interstitial Fluid,组织液14,15%,Third s1%,Third space:脑脊液、关节液、消化液,第一节 概述 Introduction一、体液的解剖 Ana,2,二、体液平衡的调节：Regulation of Body fluid,主要是神经内分泌系统作用与肾脏、调节尿量、尿钠、尿钾及尿酸，从而维持体液的正常渗透压及血容量。,二、体液平衡的调节：Regulation of Body f,3,刺激 细胞外液 细胞外液 肾入球小A Bp刺激管壁,渗透压 容量 压力感受器球旁细胞兴奋,（血容量Bp）Na,+,量刺激远曲小管钠感受器,Bp交感神经兴奋肾小球旁细胞兴奋,下丘脑、垂体后叶 肾素,抗利尿激素系统,催化,口渴 ADH（抗利尿激素）血管紧张素原血管紧张,饮水 水分吸收 血管紧张素,刺激肾上腺皮质（球状带）小A收缩,醛固酮,ADH,渗透压 容量 保Na,+,，排K,+,，H,+,（远曲小管）,细胞外液恢复 反之抑制肾素分泌水再吸收,刺激 细胞外液 细胞外液 肾入球小A,4,三、酸碱平衡的维持,正常人体液略偏碱性PH7.4,+,0.05。机体在代谢中既产酸又产碱，使机体H+浓度经常发生变动，但人体通过缓冲系统肺的呼吸，肾的调节，维持PH再7.357.45之间。,缓冲系统能迅速调节但短暂,呼吸系统调节量大，仅能影响挥发酸的调节,肾起着根本调节作用，但比较缓慢。,（一）缓冲系统：人体共有9对，其中HCO,3,-,和H,2,CO,3,是重要的一对。,正常血浆为NaHCO,3,27mmol/L/正常血浆为H,2,CO,3,1.35mmol/L20/1，只要比值为20/1则PH为7.4。,三、酸碱平衡的维持,5,调节方法：使进入血液中的强酸强碱迅速变为弱酸弱碱，同时形成中性盐，最后经肺或肾将过多的酸碱排除。,H,2,O+CO2(,由肺处理,),HCl+NaHCO3 NaCl+H2Co3,Na,+,+Cl,-,+H,+,+HCo,3,-,消耗部分NaHCO3,由肾处理,补充,回吸收 由肾处理,NaHCO,3,/H,2,CO,3,=20/1 PH150m mol/L,3、RBC升高，红细胞压积减少，H,6,升高,4、尿比重升高,1、去除病因,2、饮水,3、补低渗盐水0.45盐水或5GS先糖后盐,中,46,1、极度口渴,2、乏力、尿少、比重升高,3、唇舌干燥、眼窝凹陷,4、烦躁,重,6,1、上述症状,2、躁狂、幻觉、谵妄昏迷、脑功能障碍,分度缺水量病因临床表现诊断治疗原则轻24水分摄入不足丢失,11,（二）、低渗性脱水,Hypotonic DeHydration（缺水缺Na,+,）细胞内水肿,（二）、低渗性脱水,12,分度,缺Na,+,量,病因,临床表现,诊断,治疗原则,轻,Na,+,130135mmol/L NaCl 0.5g/Kg,胃肠液持续丧失（呕吐慢性肠梗阻）大创面慢性渗液肾排Na,+,排水过多（利尿剂运用）,疲乏、头晕、手足麻木、口渴不明显,1、临床表现,2、尿Na,+,Cl-降低,3、血Na,+,降低,4、Hb RBC升高，红细胞压积增加，NPN升高,5、尿比重1.010,1、处理原发病,2、补等渗或高渗盐水（先盐后糖）,中,Na,+,120+30mmol/L NaCl 0.50.75g/Kg,恶心呕吐，脉细速，Bp不稳或下降，脉压降低，浅静脉萎陷，视力模糊，站立性晕倒,重,Na,+,40ml/小时，应补钾,中,46 20细胞外液,不口渴，舌干燥，眼球下陷，皮干燥松驰脉细速肢端湿冷，血压不稳或下降,重,67,2428细胞外液,严重休克，常合并代谢性酸中毒,分度缺细胞外液量病因临床表现诊断治疗原则轻24体重，10,15,兼有上述两者表现，外科最多见。,兼有上述两者表现，外科最多见。,16,二、低钾血症：指血清钾3.5mmol/L临床多见。,（一）病因：,1、长期禁食,2、肾排K,+,升高（利尿剂肾小管酸中泌H,+,障碍）,3、胃肠液及体液丢失,4、补液少K,+,或无K,+,，高渗GS使K,+,细胞内,二、低钾血症：指血清钾3.5mmol/L临床多见。,17,（二）临床表现,钾与能量代谢有关，缺少时引起神经、肌肉应激性降低,传导阻滞和节律异常。,1、乏力，腱反射减弱或消失，重者软瘫或呼吸肌麻痹,2、胃肠功能障碍（腹胀、肠麻痹，口苦、恶心、呕吐）,3、心脏改变（传导节律异常）：第一心音低钝、心率紊乱、ECGT波变平，双向或倒置，ST段降低，Q-T间期延长出现u波,4、脑功能障碍：神情淡漠，定向力丧失，重者昏迷,5、低血钾常合并碱中毒，另一方面为了保K,+,，肾主要以H,+,换Na,+,可出现反常酸性尿。3K,+,2Na,+,H,+,6、低血钾可被严重的缺水缺钠症状掩盖，直至纠正水钠失调后方表现出来。,（二）临床表现,18,（三）治疗,1、去除病因,2、补钾：口服；静滴,注意点：不能静推；浓度40ml/L补钾,（三）治疗,19,第三节 酸碱平衡的失调,一、判断治疗原则,（一）细胞外液中pH的改变始发于NaHCO,3,下降或升高，称为代酸和代碱中毒。而原发于H,2,CO,3,升高或降低则称呼酸或呼碱。PH在7.357.45时为代偿，若7.45为失代偿。,第三节 酸碱平衡的失调一、判断治疗原则,20,代酸 代碱,PH HCO,3,-,PH HCO,3,-,减少 增多,NaHCO3,H,2,CO,3,增多 减少,呼吸酸中毒 呼碱,PH PaCO,2,PH PaCO,2,代酸,21,（二）、判断：,病史,临床表现,血气分析，其中PCO,2,为呼吸性指标而SB（标准HCO,3,-,）BB（缓冲碱）BE或BD（碱剩或碱缺）为代谢指标。,正常值为SB25,+,3mmol/L、BB4555mmol/L、BE-3+3mmol/L、CO,2,CP2231mmol/L,（二）、判断：,22,（二治疗原则：,积极控制原发疾病；,严重代酸、代碱需补充药物纠正；,呼吸性碱酸中毒者则以调整通气为重。,（二治疗原则：,23,二、代谢性酸中毒,是外科临床工作中常见的酸碱平衡失调,原发改变为血中的HCO,3,-,下降。,（一）病因根据阴离子空隙是否增大可以将造成HCO,3,减少的原因有两类：,1、属于阴离子空隙正常的原因,丧失HCO,3,-,肾小管泌H,+,功能失常,体液中加入HCl使HCO,3,下降,2、属于阴离子空隙增大的原因,体内有机酸形成过多,肾功不全：不那排H,+,二、代谢性酸中毒,24,（二）临床表现,轻者被原发病变掩盖，重者表现为疲乏、眩晕、嗜睡、烦躁不安或感觉迟钝。,呼吸加深加快：有时呼气带酮味。因为HCO,3,下降，H,2,CO,3,相应增多，离解出CO,2,使PCO,2,增多，刺激呼吸中枢。,面部潮红，心率加快，BP偏低，神志不清，甚至昏迷。,对称型肌张力下降，腱反射减弱或消失,常有严重缺水和易发心律不齐，周围循环衰竭休克,少尿 无尿 尿呈酸性。,（二）临床表现,25,（三）诊断,病史和体征。,血气分析可以明确诊断。,CO,2,CP下降，PH升高，HCO,3,下降，SB下降，BB下降；BD下降,测血Na,+,、K,+,、Cl,-,有助于判断病情。,（三）诊断,26,（四）治疗,关键在于治疗原发疾病：轻度者仅补液纠正失水即可。,重者HCO,3,-,40ml/h补钾，手足抽搐：10葡萄糖酸钙1020ml iv，必要时10 MgSO,4,10ml im。,（二）速度,1、休克及大面积烧伤，初期应快，以后根据情况调整,2、重要器官功能不全者宜慢,3、纠正酸中毒：循环改善后，仍有代酸，适当使用碱性药物。,38,3、补K,+,宜慢,浓度0.3%，速度40ml/h，补钾。,三、安全输液的监护指标：,纠正体液和酸碱失衡，既要果断及时，又不要操之过急。一般有效循环血量的调整应在36小时完成，酸碱失衡可在1236小时内逐步纠正；至于细胞内缺水钠应在34天予以解决。特别是对年老体弱，重要器官有病变者更应注意。,3、补K+宜慢,浓度0.3%，速度20mmol/h,39,补液中的监护：,1、CVP 510cmH,2,O,CVP15 补液过量，或心功能不全应控制输液。,2、观察颈静脉的充盈程度,3、尿量：3050ml/h，尿比重在0.0101.020之间说明输液量及速度适当。,4、其它：舌面纵沟增多，腋窝干燥，是细胞外液容量不足，可继续补液，若肺部出现罗音，下肢水肿，则补液过量，停止补液，并强心利尿。,补液中的监护：,40,