,优化降压治疗新理念,河南科技大学第一附属医院,董平栓,-,ACCOMPLISH,研究读后,优化降压治疗新理念河南科技大学第一附属医院-AC,2008,年,3,月,31,日第,57,届美国心脏病学学会（,ACC,）公布,Dr.Kenneth A.Jamerson,University of Michigan,USA,2008年3月31日第57届美国心脏病学学会（ACC）公布,ACCOMPLIS,研究,(,A,voiding,C,ardiovascular Events through,Com,bination Therapy in,P,atients,Li,ving with,S,ystolic,H,ypertension),，是第一个大型、随机、比较两种固定复方制剂对,CVD,发生率和死亡率的临床试验。,ACCOMPLIS,研究将患者随机分组，,初始即接受特定固定复方制剂治疗，目的是评估固定复方的,ACEI/CCB,联合是否比,ACEI/,利尿剂联合能显著降低高危患者,CVD,的发病率和死亡率。,ACCOMPLISH,研究,ACCOMPLIS 研究(Avoiding Cardiova,ACCOMPLISH,12,940,名患者，,U.S.A,和北欧的,672,个中心,Jamerson K,Bakris G,Wun C-C,et.al.,Rationale and Design of the Avoiding Cardiovascular events through COMbination therapy in Patients LIving with Systolic Hypertension(ACCOMPLISH)Trial.,Am J Hypertens,2004;,17:,79380,美国,(9000,名患者，,500,个中心,),瑞典,(2400,患者，,120,中心,),北欧,(1540,名患者，,52,中心,),预期随访,5,年,years,ACCOMPLISH12,940 名患者，U.S.A 和北欧,ACCOMPLISH,:,背景,ACCOMPLISH,:,试验设计,ACCOMPLISH,:,终点,ACCOMPLISH,:,基线情况,ACCOMPLISH,:,结果,ACCOMPLISH,:,结论,讨论分析,ACCOMPLISH,内容,ACCOMPLISH:背景ACCOMPLISH内容,ACCOMPLISH,:,背景,ACCOMPLISH,:,试验设计,ACCOMPLISH,:,终点,ACCOMPLISH,:,基线情况,ACCOMPLISH,:,结果,ACCOMPLISH,:,结论,讨论分析,内容,ACCOMPLISH:背景内容,ACCOMPLISH,研究可行性,单药控制率低，联合治疗已成为目前降压治疗的主流；,起始就接受联合治疗对血压控制和预防,CVD,事件的临床有效性试验很少；,而,ACCOMPLISH,研究是第一个大型、随机的固定复方制剂高血压试验。,ACCOMPLISH研究可行性单药控制率低，联合治疗已成为目,ACEI,对高危患者的作用,ACEI,应用了,20,余年，并被证实对老年患者、心,衰、心梗、糖尿病、慢性肾病及动脉粥样硬化,均有益处；,ACEI,被证实能降低心血管死亡，非致死性心梗,，中风，终末期肾病和心衰并发症；,ACEI,改善代谢综合征患者的胰岛素抵抗，降低,糖尿病患者的心血管事件，并对糖尿病患者肾,脏的微血管有保护作用（,AASK,、,HOPE,）,ACEI对高危患者的作用ACEI应用了20余年，并被证实对老,就目前资料而言，无法判断,CCB,和利尿剂与,ACEI,联合谁更具优势；,回顾比较,CCBs,和其他利尿剂或,阻滞剂的随机对照临床试验，二者各有优势（,CCB,对中风更有利，而利尿剂对,HF,和,CHD,更好），且二者对,CVD,事件及死亡和总死亡率均无显著效果；,一些数据显示,CCB,（,amlodipine,）可能预防动脉粥样硬化（,PEVENT,）。,CCBs,和利尿剂对高危患者的作用,就目前资料而言，无法判断CCB和利尿剂与ACEI联合谁更具优,RAAS,阻滞剂和,CCBs,对血管的效应,RAAS,阻滞剂和氨氯地平都具有血管保护效应,提供内皮功能,增加,NO,的利用率,RAAS,阻滞剂与氨氯地平联合的多重优势,促进,NO,生成的协同作用,较单药治疗显著改善动脉弹性,较单药治疗显著逆转左室肥厚,利尿剂尚未被证实有任何血管保护作用,其他,CCBs,没有显示出促进,NO,生成的作用,RAAS阻滞剂和CCBs对血管的效应RAAS阻滞剂和氨氯地平,ACCOMPLISH,:,背景,ACCOMPLISH,:,试验设计,ACCOMPLISH,:,终点,ACCOMPLISH,:,基线情况,ACCOMPLISH,:,结果,ACCOMPLISH,:,结论,讨论分析,内容,ACCOMPLISH:背景内容,Jamerson KA et al.,Am J Hypertens,.2004;17:793801.,*Beta blockers;alpha blockers;clonidine;loop diuretics.,14 Days,Day 1,Month 1,Month 2,Year 5,Screening(N=12,600),Amlodipine/benazepril 5/20 mg,Randomization,Benazepril 40 mg+HCTZ 12.5 mg,Benazepril 40 mg+HCTZ 25 mg,Free add-on*,Titrated to achieve BP 140/90 mmHg;130/80 mmHg in patients with diabetes or renal insufficiency,Month 3,Free add-on*,Amlodipine/benazepril 5/40 mg,Amlodipine/benazepril 10/40 mg,Benazepril 20 mg+HCTZ 12.5 mg,11,463 rolled over from previous meds,ACCOMPLISH:,试验设计,Jamerson KA et al.Am J Hypert,年龄,60,岁,收缩压,1,60mmHg,或目前接受降压治疗,有心血管或肾脏疾病或靶器官损害的证据（见下）,此外，如果患者年龄在,55,到,59,岁之间，但有两个或更多的心血管疾病或靶器官损害的证据亦可入组,心血管疾病和靶器官损害：,曾发生过下述三种冠心病事件之一：心梗,/,不稳定心绞痛住院,/,冠脉重建,中风史,周围动脉闭塞性疾病,左室肥厚,(LVH),，经超声心动证实,有以下肾脏事件之一：,血肌酐,1.5 mg/,dL(133,mol/L,),(,女性,),，,1.7 mg/dL,(,150 mol/L,)(,男性,).,大量蛋白尿，即蛋白,/,肌酐比为,300 mg/g,，如果患者接受,ACEI,或醛固酮治疗则为,200 mg/g,即可,ACCOMPLISH,:,入选标准,年龄 60岁ACCOMPLISH:入选标准,EF=ejection fraction,ACCOMPLISH,:,排除标准,目前有心绞痛的证据,有心衰症状的病史或左室射血分数,EF40%,心梗,其他急性冠脉综合征,近期施实冠脉重建术（近一个月内第一次术后随访）,近,3,各月内发生中风或其他缺血性脑血管事件,高血压非常严重（对治疗无反应或有其他继发因素）,其他并存的可能影响治疗的疾病其其他因素,EF=ejection fractionACCOMPLISH,ACCOMPLISH,:,背景,ACCOMPLISH,:,试验设计,ACCOMPLISH,:,终点,ACCOMPLISH,:,基线情况,ACCOMPLISH,:,结果,ACCOMPLISH,:,结论,讨论分析,内容,ACCOMPLISH:背景内容,ACCOMPLISH,主要终点,出现第一个心血管事件和死亡的时间,心血管发病率指的是出现以下事件：,非致死性、有临床证据的急性心梗,非致死性脑卒中,因不稳定心绞痛入院治疗,心源性猝死复苏,施行冠脉重建,心血管死亡是指：,心源性猝死,致死性心梗,致死性脑卒中,因,PCI,或,CHF,或其他心血管原因所致死亡,ACCOMPLISH主要终点出现第一个心血管事件和死亡的时间,ACCOMPLISH,其它终点,次要终点：,复合心血管事件,(,同主要终点,),新发糖尿病,肾病证据,(,血肌酐倍增或进展至,ESRD,-,即,GFR15ml,或进行肾脏替代治疗,),心衰住院,其他终点：,全因死亡,各种原因住院,微量蛋白尿或蛋白尿变化，肾功能变化,出现左室肥厚,(,心电图显示,),外周血管成形或截断,短暂性脑缺血发作,ACCOMPLISH其它终点次要终点：复合心血管事件(同主,ACCOMPLISH,:,背景,ACCOMPLISH,:,试验设计,ACCOMPLISH,:,终点,ACCOMPLISH,:,基线情况,ACCOMPLISH,:,结果,ACCOMPLISH,:,结论,讨论分析,内容,ACCOMPLISH:背景内容,Jamerson K,et al.,Blood Press,.2007,Weber MA,et al.,Blood Press,.2007,ACCOMPLISH,基线患者情况,60%,患者有糖尿病,平均体重指数,(BMI),为,31kg/m2.,平均,LDL,为,102 mg/dL,，平均,HDL,为,50 mg/dL,97%,的患者在入组前接受降压治疗,74%,的患者接受至少,2,种降压药物,78%,的患者接受,RAAS,阻断剂,67%,的患者接受他汀类药物,63%,接受抗血小板治疗,92%,降压治疗,1,年以上,63%,治疗,5,年以上,仅有,37%,的患者在目前治疗下血压达标,Jamerson K,et al.Blood Press,Weber MA.et al.Blood Pressure,2007;16:13-19,基线时心血管疾病和靶器官损害,Weber MA.et al.Blood Pressur,ACCOMPLISH,:,背景,ACCOMPLISH,:,试验设计,ACCOMPLISH,:,终点,ACCOMPLISH,:,基线情况,ACCOMPLISH,:,结果,ACCOMPLISH,:,结论,讨论分析,内容,ACCOMPLISH:背景内容,mm Hg,Month,57315387520649994804428525201045,57095377515449804831428625941075,Patients,ACEI/HCTZ,N=5733,CCB/ACEI,N=5713,*,Mean values are taken at 30 months F/U visit,129.3 mmHg,130mmHg,差值,0.7,mmHg p0.05*,DBP:71.1,DBP:72.8,ACCOMPLISH,收缩压变化,mm HgMonth5731538752064999,Dahlof B,et al.,Lancet,.2002;ALLHAT Collaborative Research Group.,JAMA,.2002;Julius S,et al.,Am J Hypertens.,2003;Dahlof B,et al.,Lancet,.2005;Jamerson K,et al.,Blood Press.,2007,ACCOMPLISH:,血压控制率最高,ACCOMPLISH:血压控制率最高,基线控制率,37.2,37.9,ACEI/HCTZ,N=5733,控制率,(%),ACEI/CCB,N=5713,10,20,30,40,50,60,70,80,90,78.5,81.7,P0.001,（,30,个月随访时,）,控制定义为血压,140/90 mmHg,ACCOMPLISH:,血压控