Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,如何减少,ICD,不恰当放电,滨江长河医院 吴培俊,内容,一,.,不恰当电击概述,-ICD,电击影响患者生存率及生存质量,二,.,正确感知,-,噪音、过感知及认为因素引起的错误,三,.,准确鉴别,-,不引起血流动力学障碍的室上速及可自行终止的,NSVT,四,.,优化治疗,-,可以被,ATP,终止的快室速，或可自行终止的非持续性室速,内容,一,.,不恰当电击概述,-ICD,电击影响患者生存率及生存质量,二,.,正确感知,-,噪音、过感知及认为因素引起的错误,三,.,准确鉴别,-,不引起血流动力学障碍的室上速及可自行终止的,NSVT,四,.,优化治疗,-,可以被,ATP,终止的快室速，或可自行终止的非持续性室速,4,概述,减少,ICD,电击明显提高患者的生存质量,研究显示，大约,1/2-1/3,的电击治疗是不恰当的,1-2,1,Daubert J,et al.Inappropriate Implantable,Cardioverter,-Defibrillator Shocks in MADIT II:Frequency,Mechanism,Predictors and Survival Impact.JACC 2008:51(14):1357-65,2,Bardy,G,et al.,Amiodarone,or Implantable-,Cardioverter,-Defibrillator for Congestive Heart Failure.New England Journal Of Medicine2005:352:225-237,5,概述,不恰当电击事件占比,15-40%,1,2,3,由于一级预防患者比例的提高，不恰当电击的事件占比有可能继续增加,接受过不恰当电击患者占比,5-20%,1,2,3,1,Daubert J,et al.Inappropriate Implantable,Cardiovertor,-Defibrillator Shocks in MADIT II:Frequency,Mechanism,Predictors and Survival Impact.JACC 2008:51(14):1357-65,2,Poole et al Prognosis after Defibrillator Shocks in Patients with Heart failure NEJM September 4,2008,3,Saxon et al.Long Term Outcome After ICD and CRT Implant and Influence of Remote Device Follow-up:The ALTITUDE Survival Study.Circulation December 7,2010,6,概述,与,ICD,电击相关的不良事件：,疼痛,反复电击治疗,多因除颤器对于,SVT,的治疗,增加死亡风险,1,降低生存质量,2,包括抑郁、焦虑及恐惧等,由于,ICD,治疗引起的心律失常，存在致命的风险,增加院内随访的次数,1,Poole et al Prognosis after Defibrillator Shocks in Patients with Heart failure NEJM September 4,2008,2,Sears et al.Assessing the Psychological Impact of the ICD Pace 2000:23:939-945,内容,一,.,不恰当电击概述,-ICD,电击影响患者生存率及生存质量,二,.,正确感知,-,噪音、过感知及认为因素引起的错误,三,.,准确鉴别,-,不引起血流动力学障碍的室上速,四,.,优化治疗,-,可以被,ATP,终止的快室速，或可自行终止的非持续性室速,不正确的放电,由于,ICD,感知错误导致的电击,往往由于以下原因引起：,EMI,、导线与脉冲发生器连接问题,、,导线磨损等引起的误感知,由于患者,QRS,双重计数、,T,波过感知等不正确感知,ALTITUDE,NOISE,研究,Pacing,Clin,Electrophysiol,.2012 Jul;35(7):863-9,ALTITUDE,NOISE,研究,Pacing,Clin,Electrophysiol,.2012 Jul;35(7):863-9,减少或避免不正确的放电,避免术中的简单错误,正确识别电磁干扰与导线磨损,导线完整性检查,早期及时发现导线磨损,建议患者远离干扰源,调整,ICD,设置避免不正确的感知,电磁干扰,ICD,感知通道中波形密集，一般易发生噪音反转,建议患者回忆并确定干扰源，避免接触,导线磨损或连接问题,ICD,感知通道上频繁发生的，振幅极大的感知信号，“非人类”的信号,通过,ICD,的阻抗趋势图等信息，判断导线磨损或接口及螺丝问题，更换或重置,导线磨损或连接问题,根据脉冲发生器收集的趋势图表，判断导线完整性或急性期导线与脉冲发生器连接故障,导线磨损或连接问题,急性期：多为导线与,ICD,连接故障,慢性期：导线磨损,锁骨下、机壳下磨损可行激惹实验判断,ICD,误感知,心房过感知,QRS,波双重计数（心室过感知）,T,波过感知,心房过感知,心房过感知导致,ICD,对事件的鉴别选用不恰当的标准，可能将,SVT,事件判定为,VT,QRS,波双重计数,T,波过感知,P,波、,QRS波、T波过感知,非侵入性方法：调整,ICD,设置，如,SJM,SenseAbility,TM,侵入性：调整导线位置或新植入起搏,/,感知导线,即将上市低频滤波器产品：,ICD,通过新型滤波器几乎完全过滤,T,波,SenseAbility,TM,感知灵敏度自动调节功能,被感知的,R,波,感知不应期,R,波,=7mV,R,波,=4 mV,阈值起始,62.5%=2.5 mV,阈值起始,62.5%=3.75 mV,3.75 mV,2.5 mV,被感知的,R,波,感知不应期,最大感知灵敏度,衰减延迟,60 ms,衰减延迟,60 ms,通过调整,感知不应期,、,阈值起始,、,衰减延迟,及,最大感知灵敏度,，在保证精确感知自身节律,（P/R,）的同时，避免过感知发生,低频滤波器,原始存在的,T,波过感知,使用新型频率滤波器后的感知通道,当发生,T,波振幅特别高大时，之前的,ICD,往往处理起来非常棘手,Unify,TM,/Fortify,TM,可开启,低频滤波器，在保留,P/R,波同时，滤过绝大部分,T,波,低频滤波器,：有效降低,T,波过感知的发生,1,原滤波器,LFA,T,波过感知次数,555,次,48,次,R,波感知不良,14,次,6,次,VF,的监测,LFA,缩短,0.31,秒的检测时间,23,20,位患者有,T,波过感知的腔内图,降低,T,波过感知达,91%,1.2011 Heart Rhythm Society Annual Poster,正确感知,SenseAbility,TM,，非侵入性方式解决,ICD,特殊感知问题,Unify,TM,/Fortify,TM,系列,ICD/CRTD,提供：,低频滤波器,LFA,，解决以往更为棘手的,T,波过感知问题！,内容,一,.,不恰当电击概述,-ICD,电击影响患者生存率及生存质量,二,.,正确感知,-,噪音、过感知及认为因素引起的错误,三,.,准确鉴别,-,不引起血流动力学障碍的室上速及可自行终止的,NSVT,四,.,优化治疗,-,可以被,ATP,终止的快室速,ICD,治疗,第一阶段,分层治疗,心动过缓,窦性节律,VT-1,区,（,VT-2,区,）,VF,区,Brady,起搏,N/A,ATP/Shock,Shock,SVT,鉴别诊断,VT,诊断频率,VF,诊断频率,VT,诊断成立间期数,VF,诊断成立间期数,满足诊断频率及周期数后，根据不同频率分层进入下一步处理,ICD,治疗,第二阶段,SVT,鉴别诊断,SVT,SVT,心室率,心房率,频率分支,非二连律,VT,诊断：,-,如果任何一个,-,如果全部,ST,分支,鉴别标准,:,-,形态,-,突发性,诊断：,-,如果任何一个,-,如果全部,AF/AFl,分支,鉴别标准,:,-,形态,-,间期稳定性,伴或不伴,AVA,VT/VF,分支,VT,发放,VT,治疗,抑制,二联律,二联律排除,VT,打开,+,不相关,心室率,=,心房率,心室率,心房率,AV,间期,关闭或相关,抑制,处于分区治疗的,VT,区，且开启,SVT,鉴别诊断开启,房颤是,ICD,不恰当放电的主要预测因子,1,1.Daubert et al.April 8,2008:135765 Inappropriate ICD Shocks in the MADIT II Study,间期稳定性,1,1.Daubert et al.April 8,2008:135765 Inappropriate ICD Shocks in the MADIT II Study,2.Swerdlow CD,Friedman PA.Advanced ICD troubleshooting:part I.Pacing Clin Electrophysiol 2005;28:1322 46.,对于频率在,170bpm,以下的事件，“间期稳定性鉴别”打开可以显著减少不恰当的电击！,2,形态学鉴别有利于区分房颤与室速,1,1.G.Boriani et al.Morphology discrimination algorithm for improving rhythm discrimination.Europace(2008)10,918925,降低,ICD,不恰当放电策略,1,1.,将,SVT,鉴别诊断使用频率提升至,230bpm,以上,2.,延长诊断成立周期数，使,NSVT,有更充分的机会自行终止,3.,使用房室关系运算法则合并形态学方法鉴别,SVT,4.,使用更先进的算法，排除,T,波过感知的干扰,5.,排除导线磨损的干扰,1.Volosin et al.,Combining Shock Reduction Strategies to Enhance ICD Therapy:A Role for Computer Modeling.J Cardiovasc Electrophysiol,2011;22(3):280-289.,MADIT-RIT,研究结果,更高的,VF,诊断频率或更长的治疗延时，,可以减少不恰当放电，同时可以降低全因死亡率,Arthur J.Moss,et al.Reduction in Inappropriate Therapy and Mortality through ICD Programming.NEJM 2012,SJM,提供更新建议,Unify,TM,/Fortify,TM,系列,CRTD/ICD,起，提供更新的,DecisionTx,程控设置,1,个 区,SJM,现有,SJM,新设置,VF,167 bpm,187 bpm,VF,12,12,2,个 区,SJM,现有,SJM,新设置,VF,181 bpm,214 bpm,VT,139 bpm,171 bpm,VF/VT,12/12,12/16,3,个 区,SJM,现有,SJM,新的设置,VF,181 bpm,214 bpm,VT-2,160 bpm,181 bpm,VT-1,139 bpm,150 bpm,VF/VT-2/VT-1,12/12/12,12/16/18,增加检测成立周期数,，鼓励短阵,VT,自行终止,提高室性心律失常的,检测,频率,，,VT,区允许进行,SVT,鉴别诊断,DecisionTx,程控设