单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,-,*,严重创伤出血与凝血病管理,-欧洲指南2016,郴州市第一民医院重症医学科,王盛标,1,-,严重创伤出血与凝血病管理-欧洲指南2016郴州市第一民医,创伤后死亡高峰期,第一个高峰,：创伤后数秒-数分钟内。主要见于脑、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉及大血管损伤-,几乎没有干预机会,。,第二个高峰,：创伤后数分钟-数小时内。主要见于硬膜外、硬膜下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血。,第三个高峰,：创伤后数天-数周。死亡原因见于创伤后感染、器官功能衰竭、MODS等严重并发症。,2,-,创伤后死亡高峰期第一个高峰：创伤后数秒-数分钟内。主要见于脑,创伤死亡的主要原因,大出血-早期,严重颅脑损伤-中晚期,脓毒症/MODS -中晚期,其中，未控制的创伤后大出血是可预防死亡的首要原因。恰当的处理包括早期明确出血部位，采取积极的措施减少失血量，恢复组织灌注和稳定血流动力学。,3,-,创伤死亡的主要原因大出血-,导致创伤后的死亡危险因素,酸中毒,凝血功能紊乱,体低温,死亡,创伤大出血诱发的,致死三联征,大概有1/3的病人在入院时存在凝血功能障碍，显著增加了病死率和多器官功能障碍发生率,4,-,导致创伤后的死亡危险因素酸中毒凝血功能紊乱体低温 死亡创伤,STOP the Bleeding Campaign-2013 停止出血行动,S,earch for patients at risk of coagulopathic bleeding,寻找有出血凝血危险的病人,T,reat bleeding and coagulopathy as soon as they develop,出血凝血发展趋势应立即治疗,O,bserve the response to interventions,观察对干预措施的反应,P,revent secondary bleeding and coagulopathy,防治继发性的出血凝血病,5,-,STOP the Bleeding Campaign-201,导致出血凝血病的常见因素,6,-,导致出血凝血病的常见因素6-,宜将严重创伤患者直接转运至适宜创伤救治机构；,宜尽可能缩短从患者遭受创伤到接受出血控制之间的时间间隔。；,宜将在手术前使用止血带作为四肢开放性创伤危及生命出血的止血措施。,早期复苏和防止进一步出血,抢时间,7,-,宜将严重创伤患者直接转运至适宜创伤救治机构；早期复苏和防止进,早期复苏和防止进一步出血,宜避免低氧血症；,给与创伤患者正常流量氧气；,建议给与具有脑疝征兆的创伤患者高流量氧气。,低氧血症是创伤患者二次损伤的常见原因，保障基本的通气及氧合。,8,-,早期复苏和防止进一步出血宜避免低氧血症；8-,诊断和监测出血,宜根据患者生理学、解剖学损伤模式、损伤机理和患者对初始复苏的反应类型，对创伤性失血程度做出临床综合评估；,具有出血性休克表现并已确定出血源的患者宜立即做出血控制手术，除非初始复苏成功；,具有出血性休克表现、出血源尚未确定的患者宜做进一步检查；,疑似躯干创伤的患者宜尽早做影像学(超声或增强 CT)检查，发现是否存在游离液体。,9,-,诊断和监测出血宜根据患者生理学、解剖学损伤模式、损伤机理和患,表2,失血程度评估及初始液体复苏方案,I级,II级,III级,IV级,失血量（ml),2000,占比全身血容量%,40,脉搏bpm,140,收缩压SBP,正常,正常,降低,降低,呼吸bpm,14-20,20-30,30-35,35,尿量ml/h,30,20-30,5-20,无尿,CNS/精神状态,稍微焦虑,轻度焦虑,焦虑、意识模糊,意识模糊、昏睡,初始液体复苏,晶体液,晶体液,晶体液+血液,晶体液+血液,引自美国外科医师学会高级创伤生命支持，数据基于70Kg男性。,10,-,表2失血程度评估及初始液体复苏方案I级II级III级IV级失,表3,初始液体复苏估计失血及治疗方案,快速恢复,一过性反应,弱或无反应,生命体征,恢复正常,一过性改善后心率加快、血压下降,仍然异常,估计失血量,小量（10%-20%）,中等量并持续出血（20%-40%）,大量出血（40%）,需要继续输注晶体液,低,低至中,中，作为与输血的桥接,需要输血,低,中至高,立即,准备血液,定型和交叉配血,血型配合,急诊发血,需要手术,有可能,可能,很可能,手术医师早期到场,是,是,是,11,-,表3初始液体复苏估计失血及治疗方案快速恢复一过性反应弱或无反,胸腔、腹腔或者腹膜后明显出血且血液动力学不稳定患者宜紧急处理；,血流动力学稳定患者宜做 CT 检查和评估；,宜将初次检测 Hb 水平低下作为严重出血并发凝血病的指标；,宜将 Hb 重复检测结果作为出血的实验室指标，因为Hb 初次检测结果正常可能掩盖出血；,诊断和监测出血,12,-,胸腔、腹腔或者腹膜后明显出血且血液动力学不稳定患者宜紧急处理,诊断和监测出血,宜将血清乳酸盐和碱缺失的测定作为出血和休克程度评估和监测的敏感方法；,宜采用传统的实验室方法(PT、APTT、血小板和纤维蛋白原)和(或)黏弹性试验常规、早期、重复监测凝血功能；,13,-,诊断和监测出血宜将血清乳酸盐和碱缺失的测定作为出血和休克程度,组织氧合、液体管理,在创伤初期，如果无并发脑损伤，在大出血未停止之前，宜将收缩压维持在 80 90 mmHg；,严重脑创伤(GCS 8)患者的平均动脉血压(MAP)宜维持在80 mmHg；,在出血控制之前宜采用限制性液体复苏策略，达到目标血压即可；,在血压降低至危及生命时，除了液体复苏以外，宜同时给予血管收缩药物，以维持目标动脉血压；,存在心功能不全时宜静注正性肌力药物。,14,-,组织氧合、液体管理在创伤初期，如果无并发脑损伤，在大出血未停,组织氧合、液体管理,创伤性出血并发低血压患者的液体治疗在初始阶段宜采用等渗晶体液，避免过多使用 0.9%NaCl 溶液；,严重脑创伤患者宜避免使用低渗溶液如林格乳酸钠溶液,建议限制胶体液使用，因其具有降低凝血功能的负面作用,红细胞目标 Hb 宜为(70 90)g/L,宜早期采取措施减少热量损失，给低体温患者保温，达到,并维持正常体温,15,-,组织氧合、液体管理创伤性出血并发低血压患者的液体治疗在初始阶,迅速控制出血,严重创伤并发深度出血性休克、仍在出血、具有凝血病，表现患者宜做,损伤控制手术,；,损伤控制手术的其他适应证包括严重凝血病、低体温、酸中毒、深部大范围组织创伤、需要做耗时长的手术或者同时存在腹部以外的严重创伤；,血液动力学稳定、不存在上述病情的患者宜做原发损伤修复确定性手术。,16,-,迅速控制出血严重创伤并发深度出血性休克、仍在出血、具有凝血病,迅速控制出血,骨盆环断裂并发出血性休克患者宜立即做骨盆环闭合与稳定；,尽管已经做了适宜的骨盆环固定手术，但血液动力学仍然持续不稳定的患者，宜早期施行腹膜外填塞、血管栓塞和(或)控制止血手术；,对于实质组织器官损伤所致的静脉或中等大小动脉出血，宜采用局部止血药物联合其他外科措施或者填塞止血措施,17,-,迅速控制出血骨盆环断裂并发出血性休克患者宜立即做骨盆环闭合与,迅速控制出血,损伤控制性外科,Damage control surgery(DCS),损伤控制性手术,Damage control operation(DCO),18,-,迅速控制出血损伤控制性外科18-,迅速控制出血,DCS的概念,1,DCS的理念形成及发展,2,DCS的理论基础,3,DCS的策略及实施方法,4,19,-,迅速控制出血DCS的概念1DCS的理念形成及发展2DCS的理,DCS的概念,在救治严重创伤患者时,改变既往早期进行复杂、完整手术的策略,而采取分期手术的方法,首先以快捷、简便的操作，维护患者的生理机制，控制伤情的进一步恶化，使遭受严重创伤的患者获得复苏的时间及机会，然后再进行完整、合理的手术或者分期手术。,即三阶段原则：,初期的简化手术处理致命性损伤；,紧接着进行ICU复苏；,最后进行确定性手术处理非致命性损伤,20,-,DCS的概念在救治严重创伤患者时20-,损伤控制理念的形成,损伤控制可以理解为,双重含义,既控制原发损伤造成的严重后果-出血和污染，使之不再发展。,又控制手术本身带来的损伤，保存伤员的生命，为后续治疗创造条件，赢得时间。,21,-,损伤控制理念的形成损伤控制可以理解为双重含义21-,损伤控制理论依据,体温不升,1,凝血功能障碍,2,代谢性酸中毒,3,DCS病理生理基础基于致死三联征,22,-,损伤控制理论依据体温不升1凝血功能障碍2代谢性酸中毒3DCS,损伤控制的理论依据,代谢性酸中毒,凝血功能紊乱,体低温,恶性循环,创伤大出血诱发的,三者互为因果,长时间的复杂外科手术及麻醉进一步引起失血、热量丢失及酸中毒、全身炎症反应及免疫系统损害，使患者自身创伤修复能力严重受损。,23,-,损伤控制的理论依据代谢性酸中毒凝血功能紊乱体低温 恶性循环创,损伤控制策略的实施方法,损伤控制手术分三个阶段：,救命手术,ICU复苏,计划性再手术,24,-,损伤控制策略的实施方法损伤控制手术分三个阶段：24-,损伤控制策略的实施方法,救命手术,包括3个方面,控制出血：,可采用填塞、结扎、修补、血管腔外囊压迫、血管栓塞、暂时性腔内流转等简单有效方法；,控制污染：,快速修补、残端封闭、简单结扎、置管引流等；,避免进一步损伤和快速关腔：,使用巾钳、单层皮肤缝合、人工材料、真空包裹技术，突出强调有效、快速和简单。,25,-,损伤控制策略的实施方法救命手术包括3个方面25-,损伤控制策略的实施方法,-,ICU复苏,复苏内容,包括复温、纠正凝血功能障碍、呼吸支持、纠正酸中毒及全面体检避免漏诊。,复苏重点,：恢复组织灌注；充分的呼吸支持，纠正低氧血症；纠正酸中毒（扩容、供氧、血管活性药物、碱性药物）；纠正凝血功能障碍（血小板、凝血因子、纤维蛋白原）,26,-,损伤控制策略的实施方法-ICU复苏复苏内容包括复温、纠正凝,损伤控制策略的实施方法,计划性再手术,主要内容：取出填塞物/全面探查/解剖重建；,救命手术的时间及计划性再手术时机的把握使损伤控制策略成功的关键；,第一次救命手术后24-48小时是实施计划性再手术的最佳时机（但是需要根据损伤的器官与部位不同酌情考虑）,24-48小时虽然患者病情不尽如人意，但拖延过久，病情将更趋恶化：全身炎症反应综合征加重可能出现MODS，感染机会会急剧升高，都会对预后产生影响。在两次手术之间和确定性手术之后，需要密切观察是否发生间隔室综合征，并使用抗生素防治感染,27,-,损伤控制策略的实施方法计划性再手术主要内容：取出填塞物/全,出血与凝血病的初步管理,宜在入院时即开始监测凝血功能并采取相应维护措施；,对于估计存在严重出血的患者，初次凝血因子的补充宜采用以下 2 种方案之一:,1)血浆(FFP 或病原体灭活血浆)和红细胞，比例为 1 2;,2)纤维蛋白原浓缩剂和红细胞，根据 Hb 水平确定输注剂量,28,-,出血与凝血病的初步管理宜在入院时即开始监测凝血功能并采取相应,出血与凝血病的初步管理,对于出血患者或者具有大出血危险患者宜尽早给予氨甲环酸，首次剂量 1 g 静脉输 注 10 min，随后给予维持剂量 1 g 静脉滴注 8 h；,宜在患者创伤后 3 h 给予 氨甲环酸；,建议在制定出血患者管理方案时考虑在患者送往医院途中给予首剂 氨甲环酸。,29,-,出血与凝血病的初步管理对于出血患者或者具有大出血危险患者宜尽,进一步复苏,宜采用以标准实验室凝血试验和(或)黏弹性试验结果为指导的,目标导向治疗,策略，继续给予复苏治疗；,如果采用以血浆为基础的凝血功能维护措施，宜继续输注血浆(FFP 或者病毒灭活血浆)，保持 PT 和 ATPP1.5 倍正常对照值；,出血量不大的患者宜避免输注血浆。,30,-,进一步复苏宜采用以标准实验室凝血试验和(或)黏弹性试验结果为,进一步复苏,采用以凝血因子浓缩剂为基