单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/10/29 Sunday,#,妊娠合并糖尿病诊治指南解读2021,中华医学会妇产科学分会产科学组,中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组,背景,中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组现对指南,(,草案,2007),进行了修改，制订了本指南,主要参考了我国现行的,GDM,诊断标准、国际妊娠合并糖尿病研究组,IADPSG,、国际糖尿病联盟,IDF,以及英国、澳大利亚和加拿大制订的妊娠合并糖尿病指南,参照国内、外临床研究的大量循证医学证据,。,妊娠合并糖尿病,孕前糖尿病,（,PGDM,）,妊娠期糖尿,病 （,GDM,）,妊娠合并糖尿病的分类,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2021,49(8):561-9,内容,诊断,不良结局,妊娠期监测,咨询和治疗,特殊情况下的处理,GDM,孕妇的产后随访,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2021,49(8):561-9,孕前糖尿病PGDM的诊断,1.,妊娠前已确诊糖尿病,or,2.,妊娠前未进行血糖检查：达到以下任何一项即可诊断,FPG 7.0mmol/L(126mg/dl),75g OGTT,服糖后,2h,血糖,11.1mmol/L(200mg/dl),伴有典型高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖,11.1mmol/L(200mg/dl),HbA1c 6.5%,但,不推荐妊娠期常规用,HbA1c,进行糖尿病筛查,符合以下两项中任意一项者，可确诊为,PGDM,：,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2021,49(8):561-9,孕前糖尿病PGDM的诊断,不推荐妊娠期常规用,HbAlc,进行糖尿病筛查。,GDM,高危因素包括肥胖,(,尤其是重度肥胖,),、一级亲属患,2,型糖尿病、,GDM,史或巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征、妊娠早期空腹尿糖反复阳性等。,妊娠期糖尿病GDM的诊断,尚未诊断,PGDM,或,GDM,的孕妇,孕,24-28,周,GDM,筛查,GDM,诊断成立,75g OGTT,试验,符合上述条件之一,以下任意一点血糖异常：,FPG5.1mmol/L(92mg/dl),1h,血糖,10.0mmol/L(180mg/dl),2h,血糖,8.5mmol/L(153mg/dl),GDM,高危因素或资源缺乏地区,检查,FPG,5.1mmol/L,4.4-5.1mmol/L,4.4mmol/L,正常,标准,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2021,49(8):561-9,1推荐医疗机构对所有尚未被诊断为PGDM或GDM的孕妇，在妊娠2428周以及28周后首次就诊时行OGTT。,2孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠2428周首先检查FPG。,75gOGTT方法OGTT前禁食至少8h，试验前连续3d正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150g，检查期间静坐、禁烟。检查时，5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别抽取孕妇服糖前及服糖后1、2h的静脉血,孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT结果正常，必要时可在妊娠晚期重复OGTT。,4,妊娠早、中期随孕周增加,FPG,水平逐渐下降，尤以妊娠早期下降明显，因而，妊娠早期,FPG,水平不能作为,GDM,的诊断依据。,5,未定期检查者，如果首次就诊时间在妊娠,28,周以后，建议首次就诊时或就诊后尽早行,OGTT,或,FPG,检查。,内容,诊断,不良结局,妊娠期监测,咨询和治疗,特殊情况下的处理,GDM,孕妇的产后随访,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2021,49(8):561-9,妊娠期监测,孕妇血糖监测,血糖监测,血糖控制目标,HbA1c,尿酮体,尿糖,孕妇并发症监测,胎儿监测,1.,血糖监测方法,(1),自我血糖监测,(self-monitoredbloodglucose,，,SMBG),：,新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不良或不稳定者以及妊娠期应用胰岛素治疗者，应每日监测血糖,7,次，包括三餐前,30min,、三餐后,2h,和夜间血糖；,血糖控制稳定者，每周应至少行血糖轮廓试验,1,次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量；不需要胰岛素治疗的,GDM,孕妇，在随诊时建议每周至少监测,1,次全天血糖，包括末梢空腹血糖,(fastingbloodglucose,，,FBG),及三餐后,2h,末梢血糖共,4,次。,1.,血糖监测方法,(2),连续动态血糖,监测,(continuousglucosemonitoringsystem，CGMS)：,可用于血糖控制不理想的PGDM或血糖明显异常而需要加用胰岛素的GDM孕妇。大多数GDM孕妇并不需要CGMS，不主张将CGMS作为临床常规监测糖尿病孕妇血糖的手段。,GDM,PGDM,餐前,5.3 mmol/L,(95mg/dl),餐前、夜间及,FPG,3.35.6 mmol/L,(6099 mg/dl),餐后,2h 6.7 mmol/L(120mg/dl),特殊情况下可测,餐后,1h 7.8 mmol/L(140mg/dl),餐后血糖峰值,5.67.1 mmol/L,(100129 mg/dl),夜间,3.3 mmol/L(60mg/dl),HbA1c,6.0%,HbA1c,宜,5.5%,妊娠早期勿过于严格，避免低血糖,2.,妊娠期血糖控制目标,无论,GDM,或,PGDM,，经过饮食和运动管理，妊娠期血糖达不到上述标准时，,应及时加用胰岛素或口服降糖药物进一步控制血糖。,3.,HbAlc,水平的测定：,HbAlc,反映取血前,2-3,个月的平均血糖水平，可作为评估糖尿病长期控制情况的良好指标，多用于,GDM,初次评估。,应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇，推荐每,2,个月检测,1,次。,4尿酮体的监测：,尿酮体有助于及时发现孕妇碳水化合物或能量摄取的缺乏，也是早期糖尿病酮症酸中毒(diabetesmellitusketoacidosis，DKA)的一项敏感指标，孕妇出现不明原因恶心、呕吐、乏力等不适或者血糖控制不理想时应及时监测尿酮体。,5.,尿糖的监测,：,由于妊娠期间尿糖阳性并不能真正反映孕妇的血糖水平，不建议将尿糖作为妊娠期常规监测手段。,二、孕妇并发症的监测,1妊娠期高血压疾病的监测：每次妊娠期检查时应监测孕妇的血压及尿蛋白，一旦发现并发子痫前期，按子痫前期原那么处理。,2羊水过多及其并发症的监测：注意孕妇的宫高曲线及子宫张力，如宫高增长过快，或子宫张力增大，及时行B超检查，了解羊水量。,3DKA病症的监测：妊娠期出现不明原因恶心、呕吐、乏力、头痛甚至昏迷者，注意检查血糖和尿酮体水平，必要时行血气分析，明确诊断。,4感染的监测：注意孕妇有无白带增多、外阴瘙痒、尿急、尿频、尿痛等表现，定期行尿常规检测。,5甲状腺功能监测：必要时行甲状腺功能检测，了解孕妇的甲状腺功能。,6其他并发症的监测：糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚期3个阶段分别进行肾功能、眼底检查和血脂的检测。,三、胎儿监测,1胎儿发育的监测：在妊娠中期应用超声对胎儿进行产前筛查。妊娠早期血糖未得到控制的孕妇，尤其要注意应用超声检查胎儿中枢神经系统和心脏的发育，有条件者推荐行胎儿超声心动图检查。,2胎儿生长速度的监测：妊娠晚期应每 4-6 周进行 1 次超声检查，监测胎儿发育，尤其注意监测胎儿腹围和羊水量的变化等。,3胎儿宫内发育状况的评价：妊娠晚期孕妇应注意监测胎动。需要应用胰岛素或口服降糖药物者，应自妊娠 32 周起，每周行 1 次无应激试验(non-stress test，NST)。可疑胎儿生长受限时尤其应严密监测。,4促胎儿肺成熟：妊娠期血糖控制不满意以及需要提前终止妊娠者，应在方案终止妊娠前 48 h，促胎儿肺成熟。有条件者行羊膜腔穿刺术抽取羊水了解胎儿肺成熟度，同时羊膜腔内注射地塞米松 10 mg，或采取肌内注射方式，但后者使用后应监测孕妇血糖变化。,1.,血糖监测方法,内容,诊断,不良结局,妊娠期监测,咨询和治疗,特殊情况下的处理,GDM,孕妇的产后随访,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2021,49(8):561-9,妊娠合并糖尿病,及时使用胰岛素,杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.2021年第2版,人民卫生出版社,2.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南2021,避免使用口服降糖药物，通过饮食治,疗血糖不能控制时，起始胰岛素治疗,中国,2,型糖尿病防治指南,饮食控制一周血糖不达标即启用胰,岛素治疗（如下图）,妊娠合并糖尿病临床实践指南,妊娠糖尿病患者,妊娠前糖尿病患者,如计划妊娠，停用口服降糖药改用胰岛素,（如下图）,中国,2,型糖尿病防治指南,饮食和运动疗法,胰岛素治疗,不达标,一周,检测全天,24,小时血糖,（三餐前后和,0,点,）,计划妊娠前停用口服降糖药,GDM,诊断成立,妊娠前糖尿病患者,饮食控制后出现饥饿性酮症，,增加热量摄入血糖又超标,咨询和治疗,妊娠前：,方案妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖，使HbA1c6.5，,使用胰岛素者HbA1c可7,妊娠期,分娩时机及方式,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2021,49(8):561-9,咨询和治疗,妊娠前药物的合理应用,PGDM如果妊娠前应用ACEI治疗DN，一旦发现妊娠，应立即停用,合并慢性高血压者，妊娠期血压控制目标为收缩压110-129 mmHg，舒张压65-79 mmHg,应用二甲双胍的T2DM患者，需考虑药物的可能益处或不良反响。如果患者愿意，可在医师指导下继续应用,方案妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖，使HbAlc6.5，使用胰岛素者HbAlc可7,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2021,49(8):561-9,妊娠期,医学营养治疗,营养摄入量推荐,餐次的合理安排,GDM,的运动疗法,药物治疗,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2021,49(8):561-9,医学营养治疗,确诊GDM，应立即进行医学营养治疗和运动指导，并进行如何监测血糖的教育等。医学营养治疗和运动指导后，FPG及餐后2 h血糖仍异常者，推荐及时应用胰岛素。,少量多餐、定时定量进餐对血糖控制非常重要,运动疗法可降低妊娠期根底胰岛素抵抗，是GDM综合治疗措施之一,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2021,49(8):561-9,刘冬岩 等.中国实用妇科与产科杂志.2002;18(5):283-284.,杨慧霞 等.妊娠合并糖尿病实用手册.人民卫生出版社.2021年2月第一版.,单纯饮食控制很难满足所有患者治疗需求,血糖下降幅度,(mmol/L),单纯饮食控制组,饮食加胰岛素治疗组,0,-1,-2,-3,-4,-5,P,7.0 mmol,L,，应视为,PGDM,，建议转内分泌专科治疗,产后随访：,DM,孕妇及其子代均是糖尿病患病的高危人群，推荐所有,GDM,妇女在产后,6,12,周进行随访,建议所有,GDM,妇女产后行,OGTT,等,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2021,49(8):561-9,