单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,受体阻滞剂在冠心病的应用,1,受体阻滞剂在冠心病的应用1,内 容,冠心病的分类及,受体阻滞剂的机制,受体阻滞剂的应用：,慢性稳定性冠心病,ST,段抬高的,MI,非,ST,段抬高的急性冠脉综合征,受体阻滞剂在冠心病二级预防的应用要点,内 容冠心病的分类及受体阻滞剂的机制,冠心病的分类,冠心病可分为稳定性冠心病和急性冠脉综合征（,ACS）,两大类型：,前者包括稳定型劳力性心绞痛和有（或无）症状的陈旧性心梗（,MI）,后者包括,ST,段抬高的心梗、,ST,段不抬高的心梗，以及不稳定型心绞痛,冠心病的分类冠心病可分为稳定性冠心病和急性冠脉综合征（ACS,受体阻滞剂治疗冠心病的机制,受体阻滞剂有益于各种类型的冠心病患者：,通过降低心肌收缩力、心率和血压，使心肌耗氧量减少；同时延长心脏舒张期而增加冠脉及其侧支的血供和灌注，从而减少和缓解日常活动或运动状态的心肌缺血发作，提高生活质量,可缩小梗死范围，减少致命性心律失常，降低包括心脏性猝死在内的急性期病死率和各种心血管事件发生率,长期应用可改善患者的远期预后，提高生存率，即有益于冠心病的二级预防,受体阻滞剂治疗冠心病的机制受体阻滞剂有益于各种类型的冠心,慢性稳定性冠心病,5,慢性稳定性冠心病5,循证医学证据,受体阻滞剂是治疗稳定性冠心病的,基石,临床研究表明，,受体阻滞剂控制运动引起的心绞痛极为有效，可改善运动耐受性，减少或抑制有症状和无症状的心肌缺血事件,受体阻滞剂和钙拮抗剂控制心肌缺血的疗效相仿,受体阻滞剂和硝酸酯类药物联用的效果优于两者单用,受体阻滞剂可以和二氢吡啶类药物合用，但与维拉帕米或地尔硫卓合用会增加心动过缓和房室阻滞的风险,循证医学证据受体阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石,循证医学证据,受体阻滞剂资料汇总项目对有心绞痛病史的亚组所做的分析表明,1,，,受体阻滞剂使死亡率明显降低；一些随机对照研究的结果也肯定了,受体阻滞剂对无心梗史或高血压的稳定型心绞痛患者的有益作用,因此有理由推论：该药具有预防死亡、特别是预防心源性猝死和心梗的作用，既往无心梗情况下也是如此,1,、,The beta-blocker pooling project research group.Eur Heart J 1988;9:816.,循证医学证据受体阻滞剂资料汇总项目对有心绞痛病史的亚组所做,美托洛尔有效降低稳定性心绞痛发作,Bongers V,Sabin GV.Clin Drug Invest.1999;17(12):103-110.,12,10,8,6,4,2,0,稳定性心绞痛：,美托洛尔,缓释片,100mg/,天,n=52,P0.001,美托洛尔,缓释片,安慰剂,30,天内心绞痛发生次数,10,2.14,美托洛尔有效降低稳定性心绞痛发作 Bongers V,Sa,美托洛尔显著改善不稳定性心绞痛患者的心肌缺血,Kaul UA,Bhargava M,Singh PP,Bhat A,Jain P,Khalilullah M.Indian Heart J.1991;43:377-9.,0,100,200,300,400,500,心肌缺血发生次数,445,无症状心肌缺血发生次数,149,P0.001,治疗前,4,周,治疗后,4,周,0,100,200,300,400,500,409,140,美托洛尔,100-200mg/,天,n=20,P0.001,治疗前,4,周,治疗后,4,周,美托洛尔显著改善不稳定性心绞痛患者的心肌缺血Kaul UA,受体阻滞剂治疗慢性稳定性冠心病,1.,适应证,受体阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石，所有的此类患者均应长期使用，以控制心肌缺血、预防心梗和改善生存率，不论既往有无心梗病史（类，B级）,慢性心绞痛或心肌缺血伴高血压、既往有心梗或左心室功能低下患者应首选受体阻滞剂（类，A级）,受体阻滞剂治疗慢性稳定性冠心病1.适应证 受体阻,受体阻滞剂治疗慢性稳定性冠心病,2.,种类和剂量,临床首选,1,受体阻滞剂，常用,美托洛尔,、,阿替洛尔,和,比索洛尔,非,1,选择性的,受体阻滞剂副作用多，基本不用,受体阻滞剂宜从小剂量开始（如,1/4,目标剂量），若能耐受可渐加到目标剂量：,美托洛尔,平片,50,100mg,每日,2,次或缓释片,200mg,每日,1,次，,阿替洛尔,25,50mg,每日,2,次，,比索洛尔,10mg,每日,1,次,原则上使静息心率降至理想水平,(55,60,次,/min),为宜。给药剂量应个体化，可根据症状、心率及血压随时调整,受体阻滞剂治疗慢性稳定性冠心病2.种类和剂量 临床首,受体阻滞剂治疗慢性稳定性冠心病,3.,注意事项,需特别注意的是，若用药后出现有症状的严重的心动过缓（心率低于50次/min），应减量或暂时停用，而非完全停药,否则易致心率反跳性增加，有引起心肌缺血或心绞痛症状频发的风险,受体阻滞剂治疗慢性稳定性冠心病3.注意事项 需特别,ST,段抬高的心梗,(STEMI),.,13,ST段抬高的心梗(STEMI).13,循证医学证据,1.,急性期,早期的两项大样本临床试验（哥德堡,美托洛尔,研究和,MIAMI,研究），以及再灌注治疗广泛应用于,AMI,后的大型临床研究如,TIMI-,、美国国家,MI,注册登记,2,、,GUSTO-I,、,PAM1,和,CADILLAC,等均证实，,受体阻滞剂口服或静脉给予可降低,AMI,急性期病死率，改善长期预后,Jose Lopez-Sendon,et al.European Heart Journal.2004;25:13411362.,循证医学证据 1.急性期 早期的两项大样本临床试验（哥,哥德堡美托洛尔研究：美托洛尔显著降低心梗急性期和长期死亡率,Herlitz J,et al.Am J Cardiol 1984;53:9D-14D.s,哥德堡,美托洛尔,研究：,安慰剂,（,n=697,）,120,100,80,60,40,20,0,累积死亡患者数,美托洛尔,（,n=698,）,P=0.024,P=0.017,P=0.043,3,12,24,时间（月）,哥德堡美托洛尔研究：美托洛尔显著降低心梗急性期和长期死亡率H,MIAMI,研究：美托洛尔显著减少急性期（,15,天）高危组的死亡率,European Heart Journal 1985;6:199-226,死亡率（,%,）,危险因素个数,3 4 5,12,10,8,6,4,2,0,P=0.033,3,安慰剂,美托洛尔,高危患者,MIAMI研究：美托洛尔显著减少急性期（15天）高危组的死亡,MIAMI,研究：美托洛尔减少急性期室上速的发生,European Heart Journal 1985;6:199-226,累积室上速事件,时间（天）,0,2,4,6,8,10,12,14,100,80,60,40,20,0,安慰剂,美托洛尔,天 安慰剂,美托洛尔,0-5 42 43,6-15 54 24,MIAMI研究：美托洛尔减少急性期室上速的发生Europea,心梗,5,项研究汇总分析：美托洛尔显著降低心梗患者的猝死风险,Olsson G et al.Eur Heart J 1992;,13(1):28-32.,MERIT-HF Study Group.Lancet 1999,;353(9169):2001-7.,哥德堡,美托洛尔,研究、斯德哥尔摩研究、阿姆斯特丹研究、贝尔法斯特研究和,Lopressor,研究，,5474,例心梗患者分别接受,美托洛尔,200 mg/,天或安慰剂治疗,相对,风险性,下降,42%,安慰剂,（,n=2721,）,美托洛尔,（,n=2753,）,P=0.002,心肌梗死,5,项研究汇总分析：,0,1,2,3,随访（年）,120,100,80,60,40,20,0,累计猝死病例数,n=5474,心梗5项研究汇总分析：美托洛尔显著降低心梗患者的猝死风险,美托洛尔显著降低急性心肌梗死的再梗风险,TIMI-,研究：,2.7,18.8,5.1,24.1,0,5,10,15,20,25,30,再梗,心绞痛再发,发生率（,%,）,美托洛尔,组（,n=720,）,对照组（,n=714,）,P=0.02,P0.02,Circulation.1991;83:422-437.,美托洛尔显著降低急性心肌梗死的再梗风险TIMI-研究：2,循证医学证据,2.,心梗后的二级预防,长期临床试验对,3.5,万例以上的,MI,后存活患者随访表明，,受体阻滞剂可降低心源性死亡、心源性猝死和再梗死发生率，从而提高患者生存率达,20%,25%,与安慰剂相比，,美托洛尔,、,普萘洛尔,、噻吗洛尔、醋丁洛尔和,卡维地洛,的临床试验均得到阳性结果，而其他一些,受体阻滞剂如阿普洛尔、阿替洛尔、氧烯洛尔等未获有益的阳性结果,Jose Lopez-Sendon,et al.European Heart Journal.2004;25:13411362.,循证医学证据 2.心梗后的二级预防长期临床试验对3.5,受体阻滞剂的长期治疗降低心梗后死亡风险,对多达,82,项随机研究,（其中,31,项为长期随访）所做的荟萃分析表明，长期应用,受体阻滞剂的患者，尽管同时也用了阿司匹林、溶栓药物或,ACEI,，,AMI,后的发病率和死亡率均显著降低。,受体阻滞剂治疗每年每百例患者可减少,1.2,例死亡,减少再梗死,0.9,次,Freemantle N,et al.BMJ;1999;318:1730-1737.,0,-5,-10,-15,-20,-25,长期治疗,短期治疗,死亡风险,-4%,-23%,82,项随机对照研究,meta,回归分析,受体阻滞剂的长期治疗降低心梗后死亡风险对多达82项随机研,受体阻滞剂降低心肌梗死后死亡风险不受其他因素影响,在心血管合作项目中对超过,20,万例,MI,患者,的回顾性分析表明，,受体阻滞剂的应用与死亡率降低有关，并与其他因素如年龄、种族、伴肺部疾病、糖尿病、血压、射血分数、心率、肾功能以及冠脉血运重建术等无关,Gottlieb SS,et al.New Engl J Med.1998;339(8):489-97.,年龄（岁）,收缩压（,mmHg,）,美国心血管合作项目：,0,5,10,15,20,25,30,35,70,70-79,80,100,100-139,140,随访,2,年中的死亡危险（,%,）,用,受体阻滞剂,不用,受体阻滞剂,受体阻滞剂降低心肌梗死后死亡风险不受其他因素影响在心血管,荟萃分析显示：美托洛尔用于心肌梗死二级预防，降低死亡的风险达,20%,Freemantle N,et al.BMJ.1999;318(7200):1730-1737.,未接受,受体阻滞剂治疗,接受,美托洛尔,治疗,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,优势比,相对风险降低,20%,荟萃分析显示：美托洛尔用于心肌梗死二级预防，降低死亡的风险达,MERIT-HF,心肌梗死亚组,:,美托洛尔作为心肌梗死二级预防，全面改善预后,Jnosi A,et al.Am Heart J.2003;146(4):721-728,.,安慰剂,n=976,美托洛尔,缓释片,初始剂量,12.5/25mg,目标剂量,200mg,n=950,0,20,40,60,80,100,120,140,事件数,总死亡,P=0.0004,心血管死亡,P=0.0001,猝死,P=0.0004,因心衰恶化死亡,P=0.021,MERIT-HF,心肌梗死亚组：,40%,45%,50%,49%,MERIT-HF心肌梗死亚组:美托洛尔作为心肌梗死二级预防,循证医学证据,3.,安全性,有证据显示，受体阻滞剂长期应用降低死亡率和再梗死的益处显著大于风险。,即使对于伴2型糖尿病、慢性阻塞性肺病（COPD）、严重外周血管疾病、P-R间期达0.24秒，以及中度心室功能障碍的患者，益处也显著大于风险。,循证医学证据 3.安全性 有证据显示