,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠肝内胆汁淤积症,一,.,简介,妊娠肝内胆汁淤积症（,Intrahapatic cholestasis of pregnancy ICP,）是妊娠期特有的并发症，常发生于妊娠后半期，以皮肤瘙痒、肝内胆汁淤积为特征，持续至分娩后很快消失。,54,年被首次命名为妊娠瘙痒和特发性黄疸，,66,年被,Haemmerli,首次提出,ICP,的命名。,二,.,流行病学,家族遗传因素：,据,Holabch,报道一例患者连续,4,次妊娠均为,ICP,，其母,6,次妊娠都有瘙痒，其姨,2,次妊娠亦都有黄疸；,Depagteh,报道一个家族四代,133,名成员中有,24,例发生,ICP,。还有报道,ICP,的发生有种族倾向，南美印地安混血人发生率最高。,季节性：,深秋及冬季发病率高,三,.,病 因,门静脉,在肝脏 在肠道,胆固醇分解 经细菌分解 随粪便,成初级胆酸 成次级胆酸 排出,胆酸的转运,肝窦状隙膜摄取、肝细胞内转运,胆管膜载体排泌胆小管 肠管,c.,雌激素代谢改变,雌激素代谢产物有,A-,环葡萄糖醛酸雌激素和,D,环葡萄糖醛酸雌激素，后者与胆酸结构相似而成为胆酸载体的竞争性抑制物，实验提示后者水平增加，导致了胆酸的排泄障碍。,3.,家族遗传学说,推测,ICP,的发生不能排除,X-,连锁遗传，家族中的男性可以是基因携带者,4.,其他因素,低硒可致机体过氧化物酶谷胱甘肽活性减退，抗氧化能力下降，自由基形成，导致肝细胞损伤，胆汁淤积。,四,.,临床表现,胆红素：文献中报道总胆,30.78ummol/L,最高达,137ummol/L,直胆,22.23ummol/L,最高达,85.5ummol/L,肝酶：,Ikonen,曾指出血清转氨酶是判断,ICP,的敏感指标，转氨酶上升,210,倍不等。,胆汁酸：,Sjovall,报道血清胆汁酸水平可较正常升高,10100,倍，是早期诊断,ICP,的敏感而可靠的指标。,五,.,对母儿的危害,对母体的影响,由于肝内胆汁淤积致胆盐分泌不足防碍脂肪及脂溶性维生素的吸收，使维生素,K,吸收障碍，肝脏合成凝血因子,、,、,、,减少，产后出血率可高达,20%,对围产儿的影响：,围产儿死亡率,64110,，产时胎儿宫内窘迫率,18%,，羊水胎粪污染率,27%,，早产率,35%,六,.,诊断标准及鉴别诊断：,七,.,处理,早期诊断,：注意瘙痒症状的出现，胆酸的检测,胎儿监护,：胎动计数，胎心电子监护，脐血流测定，羊膜腔穿刺,疾病严重程度的判断,轻度：,生化指标：血清总胆汁酸,10-39umol/L.,甘胆酸,10.75-43umol/L,，总胆红素,21umol/L,，直接胆红素,6umol/L,，丙氨酸氨基转移酶,200U/L,，天冬氨酸氨基转移酶,200U/L,。临床表现：瘙痒为主，无明显其他症状。,重度：,生化指标：血清总胆汁酸,40umol/L.,甘胆酸,43 umol/L,，总胆红素,21umol/L,，直接胆红素,6umol/L,，丙氨酸氨基转移酶,200U/L,，天冬氨酸氨基转移酶,200U/L,。临床表现：瘙痒严重，伴有其他症状；,34,周发生,ICP,，合并多胎、妊高、复发性,ICP,、曾因,ICP,致围产儿死亡者。,病情监测,生化指标监测：血清,TBA1020umol/L,或,ALT100umol/L,且无宫缩，,32,周，,12,周复查，,32,周，,1,周复查；若生化指标超出以上标准，无论孕周大小，均每周复查；,胎儿宫内状况监测：胎动；胎儿电子监护（,3334,周每周一次，,34,周后每周两次，产程初期常规做,CST,）；脐动脉血流分析（,34,周后每周一次）；产科超声生物物理评分；羊膜腔穿刺和羊膜镜检查。,门诊管理,门诊管理患者标准：血甘胆酸,21.5 umol/L,，血清,TBA1020umol/L,或,ALT100umol/L,且无规律宫缩者；,方法：口服降胆酸药物（剂量要足），,710,天为一个疗程；,评估：定期监测症状及生化指标,随访：缩短产检时间间隔，重点监测生化指标，加强胎儿电子监护，无好转需住院,一般处理,低脂饮食,左侧卧位休息，记胎动、胎心,每日吸氧,3,次，每次,30,分钟,局部皮肤涂止痒药物,重视其他不良产科因素的治疗，如妊高，妊娠期糖尿病,药物治疗,1.,熊去氧胆酸（,UDCA,）,作用机制：,a.UDCA,是一种亲水性较强的二羟胆酸，能拮抗疏水性胆酸的细胞毒作用，保护细胞膜。这是由于,UDCA,能减少毒性胆酸产生的自由基并能防止毒性疏水性胆酸进入肝细胞导致肝细胞膜损伤。,b,.,抑制肠道其它胆酸的吸收，有利于纠正内源性胆盐的肠肝循环紊乱，降低血胆酸水平,c.,利胆作用,d,.,直接细胞保护作用,e.,免疫调节作用,f.,其它：抗氧化作用，使氧自由基转化为无毒分子；恢复胎盘转运胆酸的能力,未发现造成人类胎儿毒副作用和围产儿远期不良影响,用量：,15mg/kg,d f,分三次口服，,10-14,天为一疗程。,5.S-,腺苷蛋氨酸（,SAME,）,作用机制：,a.,对细胞膜磷脂的甲基化作用：有利于恢复膜的流动性，还能灭活儿茶酚雌激素，阻止雌激素对胆汁流、胆盐成分的不良影响，恢复,Na,+,-K,+,-ATP,酶的活性；,b.,参与转巯基作用，加速巯基的合成。巯基是体内重要的解毒物质，可减轻雌激素的致胆淤作用；,c.,促使胆汁酸经硫酸化途径转化，从而改善胆汁酸代谢系统的解毒功能；,d.,建立新的氧化,-,抗氧化平衡系统，以防止或减轻毒物和胆酸引起的氧自由基对肝细胞的损伤,用量：,静脉滴注,1,克,/d,，疗程,1214,天，口服,500mg,，,2/,日。可减轻瘙痒、降低血清结合胆红素、胆酸及转氨酶，用,200mg/d,则无效。,毒副作用：,尚未见对母儿有不良反应的报道,3.,地塞米松,：,毒副作用：,未发现不良影响，但我们担心长时间 大剂量用药可能对患者的糖代谢、免疫力及胎儿的发育产生影响。,用法与用量：,6mg/d,，每,12,小时一次，共四次,应用于,34,周前，估计,7,天内可能发生早产的,ICP,患者,联合治疗,UCDA 250mg,口服,3/,日；联合,SAMe 500 mg,静滴,2/,日,辅助治疗,护肝治疗,改善瘙痒症状,血浆置换,维生素,K,的应用：支持产前使用维生素,K,减少出血风险,产科处理,继续妊娠严密观察：,血甘胆酸,43umol/L;,或总胆汁酸,30umol/L,，肝酶水平正常或轻度升高，无黄疸，孕周,40,周，可等待自然临产至阴道分娩；孕周,34,周时，尽可能延长孕周,尽早终止妊娠,孕周,37,周，血甘胆酸,43umol/L;,或总胆汁酸,30umol/L,，伴有黄疸，总胆红素,20umol/L,孕周,3437,周，血甘胆酸,64.5umol/L;,或总胆汁酸,40umol/L,，伴有黄疸，总胆红素,20umol/L,；或既往因,ICP,致使围产儿死亡者，此次妊娠已达,34,周，且诊断重度,ICP,孕周,3234,周，重度,ICP,，宫缩,4,次,/h,或强度,30mmHg,，保胎治疗无效,重度,ICP,：孕周,28,周，高度怀疑胎儿宫内窘迫,阴道分娩指征,ICP,轻度,无产科其他剖宫产指征者,孕周,40,周,引产和产程管理,引产：有观点认为引产可能减少胎死宫内风险，但证据不足，引产过程中避免宫缩过强加重胎儿缺氧,产程管理：制定产程计划，初期常规性,OCT,检查，产程中密切监测孕妇宫缩，胎心率变化，避免产程过长，做好新生儿窒息的复苏准备，若存在胎儿窘迫状态，放宽剖宫产指征,剖宫产指征,重度,ICP,既往死胎死产、新生儿窒息或死亡史,胎盘功能严重下降或高度换衣胎儿窘迫,合并双胎或多胎、重度子痫前期等,存在其他阴道分娩的禁忌症,谢 谢,