单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第一节 手外伤的评定技术,吴若辉,一、概述,手外伤是一种常见的多发外伤,临床上常见的手外伤有：,手部肌腱损伤,手部骨折,手部神经损伤,手部的多发伤,绝大多数手外伤患者需要手术治疗,由于组织损伤及手术等可造成：肿胀、粘连、瘢痕、挛缩、关节僵硬、肌肉萎缩,一手部肌腱损伤,手部的肌腱包括,手指屈肌腱,手指伸肌腱,1.手指屈肌腱,手指屈肌腱,共,12,条,指屈肌腱：,包括指浅屈肌腱,和指深屈肌腱,各,4,条共,8,条。,腕屈肌腱,3,条,拇屈肌,1,条,指深屈肌腱FDP和指浅屈肌腱FDS,1手指屈肌腱的分区,手指屈肌腱的分区,包括：指屈肌腱分区，拇长屈肌腱分区,手指屈肌腱可因切割、挤压、慢性滑膜炎等引起损伤，多发生在第,25,区，损伤后的临床表现为不能屈指,深肌腱抵止区区：从中节指骨中,份至深腱抵止点。只有指深屈肌腱,腱鞘区区：远侧掌横纹至中节指骨中部，在此 段深、浅屈肌腱被限制在狭小的腱鞘内，伤后很易粘连，处理困难，效果较差，故又称为“无人区。,手掌区区：碗横韧带远侧至远侧掌横纹的区域。,腕管区区：九条肌腱及正中神经挤在腕管内，空间较小，正中神经浅在，常与肌腱同时损伤。,前臂区区：从肌肉肌腱交界处至腕管近端，即前臂下1/3处。,拇指分区,区：拇指近节中部至肌腱止点,区：掌指关节到近节指骨中段鞘管部,区：拇长屈肌腱鞘近侧至屈肌支持带远侧缘鱼际部,区：腕管区,区：从肌肉肌腱交界处至腕管近端，即前臂下1/3处。,2屈肌腱断裂的临床诊断,指深：固定伤指中节，让病人主动屈远侧指间关节，假设不能屈曲那么为指深屈肌腱断伤。,指浅：固定除被检查的伤指外的其他三个手指，让病人主动屈曲近侧指间关节，假设不能屈曲那么为指浅屈肌腱断裂。,当指深、浅屈肌腱均断裂时，那么该指两指间关节不能屈曲。,检查拇长屈肌腱功能，那么固定拇指近节，让病人主动屈曲指间关节。,蚓状肌和骨间肌具有屈曲手指掌指关节的功能，屈指肌腱断裂不影响掌指关节的屈曲，应予以注意,2.手指伸肌腱,手指伸肌腱,桡侧组,2,条,尺侧组,6,条,拇长伸肌,拇短伸肌,4,条指伸肌腱,食指固有伸肌腱,小指固有伸肌腱,伸肌腱分区,I,区,：位于远侧指间关节背侧,区,：位于中节指骨背侧,区,：位于近侧指间关节背侧,区,：位于近节指骨背侧,V,区,：位于掌指关节背侧,区,：位于手背部和掌骨背侧,区,：位于腕背横韧带部,区,：位于前臂远端,拇指的分区,区：包括拇指指间关节及其远端。,区：包括拇指指间关节至掌指关节间的区域。,区：包括拇指掌指关节所在的区域。,区：包括拇指掌指关节至腕骨间的区域。,区：包括拇指侧的腕骨区域。,指伸肌腱的分区,2指伸肌腱断裂的临床诊断,伸肌腱止点或远端指间关节与近端指间关节之间断裂：不能主动伸直远端指间关节，出现锤状指畸形。,掌指关节与近端指间中央束断裂：近侧指间关节不能伸直，掌指关节和远侧指间关节能伸直。,掌指关节近侧：掌指关节不能伸直，指间关节可伸直骨间肌、蚓状肌,拇长伸肌腱断裂：固定掌指关节，指间关节不能伸直；单独拇短伸肌腱断裂：不能伸拇指间关节。,指伸肌腱断裂的临床诊断,二手部骨折,手部骨折常见的是：,腕骨骨折：Colles骨折、舟骨骨折、月骨骨折常引起月骨缺血性坏死,掌骨骨折,指骨骨折：近节、中节、远节骨折,手部骨骼：腕骨,8,块,(,舟状骨、月骨、三角骨、豌豆骨、大多角骨、小多角骨、头状骨、钩骨,),，掌骨,5,块，指骨,14,块。,三手部神经损伤,手部神经损伤尤其是神经断裂伤，临床上表现为手部运动、感觉和自主神经三方面的障碍,1正中神经,正中神经在臂部损伤时可累及全局部支，表现为前臂不能旋前，屈腕无力，拇、示指不能屈曲，拇指不能对掌，鱼际肌萎缩，手掌平坦，称为“猿手。,感觉障碍以拇指、示指和中指的末节为明显。,2尺神经,尺神经在臂部损伤时，主要表现为屈腕能力减弱，屈、指的远节指骨不能屈曲及拇指内收力弱，小鱼际肌及骨间肌明显萎缩，各指不能互相靠拢，各掌指关节过伸，第、指的指间关节弯曲，称为“爪形手，,其感觉障碍那么以手内侧缘为主。,3桡神经,1运动：上臂桡神经损伤时，各伸肌属广泛瘫痪，肱三头肌、肱桡肌、桡侧腕长短伸肌、旋后肌、伸指总肌、尺侧腕伸肌及食指、小指固有伸肌均瘫痪。故出现腕下垂，拇指及各手指下垂，不能伸掌指关节，前臂有旋前畸形，不能旋后，拇指内收畸形。,2感觉：桡神经损伤后，手背桡侧半、桡侧两个半指、上臂及前臂后部感觉障碍,感觉神经损伤：,正中神经局限于示指、中指末节皮肤,尺神经局限于小指,桡神经局限于虎口背侧一小块区域,运动神经损伤：,正中神经损伤猿手,尺神经损伤爪形手,桡神经损伤(垂腕,手部的感觉神经支配,正中神经：手掌桡侧三个半手指,桡神经浅支：手背桡侧二个三个半手指，虎口,尺神经：尺侧一个半二个半手指,二、康复评定技术,一、一般检查：包括望诊、触诊、动诊、量诊 四局部,(一)望诊,1、一般情况,皮肤营养情况，色泽、纹理,瘢痕及瘢痕的类型,伤口，红、肿、溃疡及窦道,手及手指有无成角、短缩、旋转及其他畸形,上肢有无萎缩，指甲有无畸形，色泽改变,手的休息位：,当手在不用任何力量时，手的内在肌和外在肌张力处于相对平衡状态,腕关节微背伸约,1015,并有轻度尺偏,手指的掌指指关节及指间关节呈半屈曲状态，从示指到小指，越向尺侧屈曲越多,各指尖端指向舟骨结节,拇指轻度外展，指腹接近或触及示指远节指间关节的桡侧,手的功能位：,手在这个位置上能够很快地做出不同的动作,张手、握拳或捏物，便于手更好地发挥功能,腕背伸约,2025,拇指处于对掌位,掌指及指间关节微屈,其他手指略分开,掌指关节及近侧指间关节半屈曲,远侧指间关节微屈曲,包扎固定伤手应尽可能使手处于功能位,(二)触诊,皮肤的温度、弹性、软组织质地,皮肤毛细血管反响，判断手指的血液循环,压痛的性质、范围，疼痛缓解情况,(三)动诊,手部关节活动的检查(主动及被动活动),通过关节活动可以估计关节的情况,关节僵硬说明关节囊挛缩或关节破坏并融合,屈指肌腱粘连，出现屈曲畸形、伸指障碍,(,四,),量诊,1,、关节活动度的测量,主动及被动活动度,关节强直或畸形的角度,2,、肢体周径的测量,肌肉萎缩、肿胀程度,双侧肢体同一水平的周径,3,、肢体长度测量,远近部位找出两点标志并测量之间的距离,4,、肢体体积的测量,萎缩、肿胀、水肿,二、功能评定,(一)关节活动度的测量 使用量角器测量,正常范围：掌指关节(MP)90,近侧指间关节(PIP)8090,远侧指间关节(DIP)7090,手指关节总主动活动度TAM)：反映手指肌腱功能情况,TAM=屈曲角度MP+PIP+DIP伸直受限角度 MP+PIP+DIP,优：TAM 200屈伸活动正常,良：TAM 200 220为健侧75%以上。,中：TAM 180200为健侧50%以上。,差：TAM 180为健侧50%以下。,极差：其结果不如术前。,(,二,),肌力测试,手的握力,拇指分别与示、中、环、小指的捏力,拇指与示、中指同时的捏力,拇指与示指挠侧的侧捏力,1,握力的检查,握力测定仪，也可用血压计,2,捏力的检查,拇指分别与示、中、环、小指相捏,拇指与示、中指同时相捏,拇指与示指桡侧的侧捏,(三)肢体体积测量(阿基米德定律,(,四,),灵巧性、协调性的测试,Jebson,手功能测试,写字、翻卡片、捡起小物品放入容器内、,模仿进食、堆放棋子,移动大而轻的物体、移动大而重的物品,测定手指协调的,9,孔插板试验,