单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,高血压对心力衰竭进程的影响和干预,高血压对心力衰竭进程的影响和干预,1,（优选）高血压对心力衰竭进程的影响和干预,（优选）高血压对心力衰竭进程的影响和干预,2,流行病学调查,我国心力衰竭流行病学调查：,35-74,岁，,15518,人，心衰患病率为,0.9%,女性高于男性；北方高于南方。,随着年龄增高，心衰的患病率显著上升，,是老年人死亡的主要原因之一,流行病学调查我国心力衰竭流行病学调查：,3,流行病学调查,部分地区心衰住院病例共,10714,例回顾性调查：,病因：,冠心病 高血压病 风湿性心瓣膜病,1980 36.8%8.0%34.4%,2000 45.6%12.9%18.6%,我国心衰患病率北方高于南方的地区分布，正是,与冠心病和高血压的地区分布相一致,流行病学调查部分地区心衰住院病例共10714例回顾性调查：,4,流行病学调查,在美国，高血压是心力衰竭的主要病因,Framingham Heart Study,5124,例心力衰竭,91%,在发生心力衰竭之前有高血压,357,例高血压合并心力衰竭,平均生存时间：男性：,1.37,年 女性：,2.50,年：,5,年生存率：男性：,24%,女性：,31%,积极控制高血压可使：,高血压心力衰竭的发生率降低,55%,死亡率降低,流行病学调查在美国，高血压是心力衰竭的主要病因,5,定义,心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤（心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室射血,/,充盈功能低下。,定义心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤（心肌梗死、血液动力,6,对心衰发生发展机制的认识,心衰治疗概念的根本性转变,对心衰发生发展机制的认识心衰治疗概念的根本性转变,7,心衰发生发展的机制,50,年代,-80,年代：,初始的心肌损伤以后所引起的血液动力学应力促发了对循环的不良作用,血液动力学异常与症状相关：,与心衰进展、长期预后、死亡率无关,90,年代,-,至今,初始的心肌损伤以后，神经内分泌、细胞因子系统的长期、慢性激活促进心肌重塑，引起心室结构、功能的变化,导致心室射血,/,充盈功能低下,心衰发生发展的机制50年代-80年代：,8,心肌重塑,心肌重塑的特征,病理性心肌细胞肥大伴胚胎基因再表达,心肌细胞的凋亡与坏死,ECM,的过度沉积或降解增加,临床表现为：,心肌肌重，心室容量的增加,心室形状的改变（横径增加呈球状）,心肌重塑心肌重塑的特征,9,心肌重塑,心肌细胞肥大,压力超负荷：,肌原纤维平行增加，心肌细胞变厚,向心性心室肥厚,容量超负荷：,肌原纤维成长列增加，心肌细胞变长,心室扩长,心肌重塑心肌细胞肥大,10,高血压左室肥厚（,LVH,）,血压升高起一定作用，但与血压相关性差,各种促生长因子对,LVH,起重要作用,有高血压家族史的子女，在血压正常时就可早期出现,LVH,和左室舒张功能障碍,有的药物虽有明显的降压作用，由于激活神经激素，反可促进,LVH,，如,minoxidil;,肼屈嗪,遗传因素、神经激素、血压等等、均参与作用,高血压的病理性心肌细胞大伴心肌收缩功能受损，最终将导致心室扩张，引起收缩性力衰竭,高血压左室肥厚（LVH）血压升高起一定作用，但与血压相关性差,11,高血压左室肥厚（,LVH,）,在高血压的检出率约,26%-38%,在,LVH,是最强的预测心血管疾病危险性的指标,高血压伴,LVH,者心血管患病率四倍于无,LVH,者,LVH,（超声心动图测定）,男性：心血管事件发生率增高,2,倍,心血管死亡率增高,5,倍,女性：心血管疾病发生率增高,2,倍,Framingham,资料：,LVH,是老年人心血管疾病的独立危险因子,高血压左室肥厚（LVH）在高血压的检出率约26%-38%,12,高血压,ECM,高血压,ECM,的变化有二种类型：,反应性纤维化,修复性纤维化,心肌间质纤维化的后果：,心肌僵硬度增加,舒张期充盈受损，诱发舒张性心力衰竭,心肌纤维化使心电传导的各向异性增加导致恶性室律失常、猝死,高血压ECM高血压ECM的变化有二种类型：,13,心衰治疗决策的演变,50,年代,-80,年代纠正血液动力学异常“强心、利尿、扩血管”一直认为是经典的“心衰常规治疗”,50-60,年代,洋地黄：增强心肌收缩力；减慢房颤室率,利尿剂：大改善水肿,60-70,年代,血管扩张剂：降低后负荷,-,阻断心衰的正反馈机制,-co,降低前负荷,-,减轻肺淤血,70-80,年代,CAMP,依赖性正性肌力药（,inodilator),-,受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂,心衰治疗决策的演变50年代-80年代纠正血液动力学异常“强心,14,心衰治疗决策的演变,大量有对照的、随机双盲临床试验的结果却表明：,正性肌力药和单纯的血管扩张剂虽有短期的血液动力学效应，长期治疗却增加死亡率和病残率：猝死亦增加,（,From hope to hype How we gone astray),(Heart Failure:A prophecy in 2001),提示：血液动力学效应和降低病死率效应的不一致性,对以上血液动力学为治疗终点提出了质疑,心衰治疗决策的演变大量有对照的、随机双盲临床试验的结果却表明,15,心衰治疗决策的演变,血管紧张素转换酶抑制剂和,-,受体阻滞剂等,治疗早期：对血流动力学改变不明显，甚至恶化；,长期应用：却能逆转重塑；改善心肌的生物学功能；,左室射血分数增加；临床情况改善；,提高生活质量；,成功地降低心衰的死亡率和病残率,地高辛具有独立于正性肌力作用以外的神经内分泌作用，亦是唯一的不增加心衰死亡率的正性肌力药（,DIG,试验）,心衰治疗决策的演变血管紧张素转换酶抑制剂和-受体阻滞剂等,16,心衰治疗决策的演变,90,年代,-2001-,修复衰竭心肌的生物学性质阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和心肌重塑之间的恶性循环,-,治疗的关键,心衰治疗概念的根本性转变：,从短期的、血液动力学,/,药理学措施转变为长期的、修复性策略、目的是有利地,改变衰竭心脏的生物性质,心衰治疗决策的演变90年代-2001-修复衰竭心肌的生物,17,心衰的治疗目标,应不仅仅是改善症状、提高生活质量,更重要的是针对心肌重塑的机制,延缓和逆转心肌重塑的发展,从而降低心衰的死亡率和病残率,心衰的治疗目标应不仅仅是改善症状、提高生活质量,18,已列为标准治疗或常规治疗的药物,1.,利尿剂,2.ACE,抑制剂,3.,受体阻滞剂,4.,地高辛,1-3,联合应用，或,1-4,联合应用,已列为标准治疗或常规治疗的药物1.利尿剂,19,已列为标准治疗或常规治疗的药物,利尿剂：有液体滁留的全部心衰患者,ACE,抑制剂：全部心衰患者，除非有禁忌症,受体阻滞剂：无液体滁留、病情稳定的全部心衰患者，除非有禁忌症,地高辛：为缓解症状时加用,已列为标准治疗或常规治疗的药物利尿剂：有液体滁留的全部心衰患,20,ACE,抑制剂：,ACE Inhibitors-,A Cornerstone of the,Treatment of Heart Failure,Braunwald E,N Eng J Med 1991,ACE抑制剂：ACE Inhibitors-,21,ACE,抑制剂：,ACE inhibitors are now,considered to be a cornerstone,in the management of,most forms of heart failure and,many forms of cardiac hypertrophy,Braunwald&Bristow,Circulation 2000,ACE抑制剂：ACE inhibitors are,22,ACE,抑制剂,所有心衰患者（包括,NYHA 1,级无症状患者）均应给予,ACE-1,治疗，除非有禁忌症或不能耐受）。,ACE,抑制剂必需无限期的持续应用。,根据临床试验结果，建议应用较大剂量。,ACE抑制剂所有心衰患者（包括NYHA 1级无症状患者）均应,23,受体阻滞剂：,病情稳定的全部心衰患者，除非有禁忌症,无液体潴留、近期内未静脉应用正性肌力药的,NYHA,级心衰患者,近期心肌梗死的患者,EF,值下降的,NYHA I,级心衰患者,受体阻滞剂：病情稳定的全部心衰患者，除非有禁忌症,24,ACE,抑制剂,/,受体阻滞剂,ACE,抑制剂治疗心衰,每治疗,74,例可防止,1,例死亡,ACE,抑制剂合并,阻滞剂治疗心衰,每治疗,21,例可防止,1,例死亡,ACE抑制剂/受体阻滞剂ACE抑制剂治疗心衰,25,利尿剂,所有有症状的心衰患者，目前和,/,或以前有液体潴留者，都必需应用利尿剂。,利尿剂应与,ACE,抑制剂、,阻滞剂合用。,利尿剂是标准治疗中必不可少的组成部分，目的是控制心衰患者的液体潴留，以保证血管紧张素转换酶抑制剂、,受体阻滞剂的疗效和减少它们的不良反应。,NYHA,心功能,级患者并无液体潴留，一般不需应用利尿剂。,利尿剂心最小有效量维持。,利尿剂所有有症状的心衰患者，目前和/或以前有液体潴留者，都必,26,血管扩张剂,单纯的血管扩张剂由于激活神经内分泌而使：,心衰恶化,增加病死率,已被排除在慢性心衰、长期的、常规治疗之外,血管扩张剂单纯的血管扩张剂由于激活神经内分泌而使：,27,其他药物,其他药物（选用于某些病人）,醛固酮受体拮抗剂,A,受体拮抗剂,其他药物其他药物（选用于某些病人）,28,醛固酮受体拮抗剂,临床试验表明,（,RALES,、,EPHESUS,试验）,可降低重度心衰患者的死亡率,对进行心衰患者可考虑应用,醛固酮受体拮抗剂临床试验表明（RALES、EPHESUS试验,29,ARB,在心衰的应用,ARB,治疗心衰有效，但未证实相当于或是胜于,ACEI,未应用过,ACE,抑制剂和能耐受,ACE,抑制剂的病人不宜用,ARB,取代,可用于不能耐受,ACE,抑制剂的病人,ARB,和,ACE,抑制剂相同，亦能引起低血压、高血钾及恶化肾功能,心衰病人对,b-,阻滞剂有禁忌症时，可以,ARB,（,Val-heft,试验,),和,ACE,抑制剂合用,ARB在心衰的应用ARB治疗心衰有效，但未证实相当于或是胜于,30,未证实、不推荐应用的药物,间歇静脉滴注,CAMP,依赖性正性肌力药,营养药、激素治疗,未证实、不推荐应用的药物间歇静脉滴注CAMP依赖性正性肌力药,31,cAMP,正性肌力药的静脉应用,由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性，不主张慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药（,OPTIME-CHF),对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力衰竭、以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用,3-5,天,推荐剂量：,多巴酚丁胺：,2-5mg.kg,-1,.min,-1,;,米力农：,50mg/kg,负荷量，,继以,0.375-0.75mg.kg,-1,.min,-1,cAMP正性肌力药的静脉应用由于缺乏有效的证据，以及考虑到此,32,应尽量避免应用的药物,大多数钙拮抗剂,大多数抗心律失常药,非类固醇抗炎药,应尽量避免应用的药物大多数钙拮抗剂,33,钙拮抗剂在治疗中作用,由于缺乏钙拮抗剂治疗心衰疗效的证据，该类药物不宜用于心衰治疗,考虑用药的安全性，即使用于治疗心绞痛或高血压，在大多数的心衰病人应避免使用钙拮抗剂。,氨氯地平和非洛地平有临床试验显示长期用药的安全性，对心衰生存率无不利影响,钙拮抗剂在治疗中作用由于缺乏钙拮抗剂治疗心衰疗效的证据，该类,34,氧气疗法,对慢性心衰患者，并无应用指