单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,儿童室性早搏的诊治,金华市中心医院,浙江大学金华医院 儿科,徐建新,1,儿童室性早搏的诊治金华市中心医院1,概述,1,、室性早搏（,PVCs,、,VEB,）是指希氏束分支一下起搏点提早产生的心室激动，是小儿时期最常见的心律失常。,2,概述1、室性早搏（PVCs、VEB）是指希氏束分支一下起搏点,2,、儿童期的室性早搏大多没有任何症状，少部分年长儿童可有心前区不适、胸前撞击、心脏突然停顿的感觉，许多病人是在体检或其他原发疾病就诊时发现，大多呈良性过程。,3,、心电图特点：,提前出现的,QRS,波，宽大畸形，,T,波与主波方向相反,提前的,QRS,波前无,P,波,代偿间期完全,单独或联律出现,单源或多源,3,2、儿童期的室性早搏大多没有任何症状，少部分年长儿童可有心前,4,4,室性早搏,多源性早搏,5,室性早搏多源性早搏5,插入性早搏,二联律,6,插入性早搏二联律6,RonT,室性并行心律,7,RonT室性并行心律7,病因,精神紧张、自主神经功能紊乱、胃肠道疾病、胆道疾病,药物：洋地黄、抗心律失常药物过量或中毒,电解质紊乱：低血钾、低血钙、低血镁,心脏疾病：心肌炎、心肌病、先心术中术后、假腱索、风心、二尖瓣脱垂,全身疾病：缺氧、中毒、,SLE,等,8,病因精神紧张、自主神经功能紊乱、胃肠道疾病、胆道疾病8,4,、室性早搏分级：,Lown,氏分级,0,级,:,无期前收缩。,级：偶发，每小时少于,30,次或每分钟少于,1,次。,级：频发，每小时多于,30,次，或每分钟多于,6,次。,级：多源性室性期前收缩。,A,级：成对的室性期前收缩，反复出现。,B,级：成串的室性期前收缩，（三个或三个以上的室性期前收缩）反复出现。,级：期前收缩的,R,波落在前一个窦性激动的,T,波上。,9,4、室性早搏分级：Lown氏分级0级:无期前收缩。9,室性早搏的临床意义,1,、正常健康儿童,部分健康儿童存在室性早搏，以新生儿期及青少年期多见,24,小时动态心电图检测新生儿,18%,，,1,岁,6%,，,4-6,岁,8%,，,9-12,岁,14%,，,13-15,岁,27%,1,100,例,14-16,岁青少年，室早,41%,，其中,75%,为单源性，,25%,为多源性,1,NagashimaM,Matsushima M,Ogawa A,Cardiac arrhythmias in healthychildrenrevealed by 24-hour ambulatory ECG monitoring.,Pediatr Cardiol.,1987;8(2):103-8.,10,室性早搏的临床意义1、正常健康儿童 10,可能的原因：自主神经功能不稳定,交感神经功能亢进：肾上腺素高，心肌细胞,Ca,2+,内流，自动除极加速，自律性增高，表现为日间活动心率快时出现早搏,迷走神经功能增强：,Ach,增多，动作电位降低，时程缩短，复极减慢，夜间睡眠时迷走亢进，心率减慢，出现早搏,11,可能的原因：自主神经功能不稳定11,2,、左室假腱索：假腱索存在特殊自律细胞及假腱索对室壁有牵引力有关,有假腱索者室早发生率,15.3%,，无假腱索者室早发生率,4.3%,纵行条索或较粗（,2mm,）与室早显著相关,此类室早药物治疗效果不佳,12,2、左室假腱索：假腱索存在特殊自律细胞及假腱索对室壁有牵引力,3,、不明原因的病例中，经心内膜心肌活检结果,59,例青壮年患者，,50.8%,有心肌炎病理改变,45,例不明原因期前收缩患儿，,43,例有心肌炎病变,亚临床,心肌炎,但是心内膜的活检极难开展，对诊断帮助不大,13,3、不明原因的病例中，经心内膜心肌活检结果亚临床但是心内膜的,4,、伴发有上呼吸道感染：,上呼吸道感染就诊时发现有早搏，无任何临床表现和心电图改变、心脏结构及功能正常，有可能存在：,轻型心肌炎：,CK-MB,或,CTn-I,正常或轻度升高，运动试验早搏增多，但经营养心肌治疗或抗心律失常治疗后早搏在短期内消失,CK-MB,或,CTn-I,正常,运动试验早搏减少，治疗前后无明显变化，不考虑心肌炎，可能病毒感染诱发。,14,4、伴发有上呼吸道感染：14,5,、先天性心脏病发生室性早搏：,可能是心脏畸形引起严重的血流动力学的改变，此种情况下早搏的危险性大，必须积极治疗。,6,、心肌病、风湿性心脏病伴有期前收缩提示原发心脏病加重，有可能发生室速、室颤可能，必须积极治疗。,7,、心脏病手术过程中或术后早期，较容易发生期前收缩，可能与低温麻醉、手术及导管刺激，心肌暂时缺血缺氧所致,15,5、先天性心脏病发生室性早搏：15,早搏对机体的影响,室性早搏一般不引起严重的血流动力学的变化，但早搏可使心输出量下降：,每次,期前收缩心输出量较窦性减少约,20%,室性期前收缩达,36,次,/,分，,CO,下降,10%,期前收缩越早，每搏损失量越大,长时间的早搏导致心功能下降、心肌肥大，极少数患儿有可能转化为心肌病,16,早搏对机体的影响 室性早搏一般不引起严重,诊断与鉴别诊断,1,、诊断：根据心电图诊断可以明确，主要是明确病因及性质,2,、鉴别诊断：主要与室上性早搏伴室内差异性传导鉴别，后者可有提前出现的房性,P,波或逆行,P,波，代偿间隙不完全。,3,、诊断流程：,全身检查：尤其是一般状况,常规心电图、胸片、心彩超,心肌酶谱,及,CTn-I,动态心电图,运动试验,17,诊断与鉴别诊断1、诊断：根据心电图诊断可以明确，主要是明确病,CK-MB,测试结果高于总,CK,的值的原因,:,目前常用的检测,CKMB,的方法是免疫抑制法，出现,CKMB,CK,的情况就是由这种方法的检测原理造成的。在人体中正常情况下,CKBB,很少，可忽略，而免疫抑制法就是建立在忽略,CKBB,的基础上的，即是用抗体抑制,M,亚基，所以,CKMM,会失去活性，而,CKMB,活性失去一半。这样测出的,CK,活性实际就是,CKMB,的一半，所以,CKMB,活性应该为测定的,2,倍。但如果,CKBB,存在就会使结果偏高，即测定的,CKMB,活性,CKMB,2CKBB,，如果,CKBB,CKMM,，由于结果要乘,2,，也就是说,2CKBB,CKMB,CKBB,CKMB,CKMM,，即测定得的,CKMB,活性,CK,活性。,18,CK-MB测试结果高于总CK的值的原,4,、判断室性早搏的性质：功能性良性早搏,无心脏病病史或近期病毒感染史,临床无自觉症状、心脏不大、心功能及心脏结构正常，无器质性杂音,活动后心率增快，而早搏明显减少或消失,早搏呈单源性、无,R-on-T,现象，无其他心电图异常,其中第二、三条是最重要的依据。,19,4、判断室性早搏的性质：功能性良性早搏19,辅助检查,动态心电图：,动态心电图是应用,Holter,技术在病人日常活动状态下用一种随身携带的记录仪连续监测体表,24h,的心电变化，经信息处理分析及回放打印系统记录的长程心电图。,DCG,特点,:,非创伤性检查，,动态的,常态下,长时间的连续纪录,信息量大，病变发现率较高,20,辅助检查动态心电图：20,DCG,临床应用：,-,捕捉一过性心脏病变,做定性和定量分析,四大功能：,心律失常分析,心肌缺血分析,心率变异性分析,起搏信号分析,21,DCG临床应用：-捕捉一过性心脏病变,做定性和定,DCG,在心律失常诊治中的应用：,捕捉发作性心律失常，明确诊断；,对任何类型的心律失常进行定性和定量分析，了解发生机制、判断程度和危险性、推测预后；,了解心律失常发生与日常活动的关系；,发现其他心电改变，协助诊断心律失常的病因；评价抗心律失常药物的疗效、毒性、致心律失常作用。,协助诊断病态窦房结综合症,22,DCG在心律失常诊治中的应用：22,适应症：,怀疑心律失常需明确诊断的病人,已诊断为心律失常的病人治疗前、治疗过程中以及随访；,怀疑或已诊断为病态窦房结综合征病人,。,23,适应症：23,根据心率变异性变化判断心脏自主神经功能状态。,协助诊治各种心血管疾病，判断预后；,协助诊断心脏神经官能症、更年期综合症；,了解抗心律失常、抗心肌缺血药物等对,心脏自主神经功能的影响。,24,根据心率变异性变化判断心脏自主神经功能状态。24,运动试验,运动心电图试验（,exercise testing,）,:,是一项模拟身体极限运动，增加氧耗，观察心脏储备功能的安全、有效、易行的诊断技术。对心律失常的诊断及鉴别诊断具有重要意义。运动试验可抑制良性心律失常，而诱发或加重病理性心律失常。,3,岁或以上儿童可采用平板运动试验，,3,岁以下或不合作或没有设备的，可采用蹲立运动试验。,25,运动试验 运动心电图试验（exerc,活动平板运动试验：,活动平板分,1-7,级，每级运动,3min,，平板转速,0.85Km/h,，斜度自,10%,开始，每级同时增加转速,0.4Km/h,，斜度,2%,，或仅增加速度，或仅增加斜度，至出现明显症状或最大心率的,85%,为止。活动后,10s,做心电图，后于,2,、,4,、,4,、,6,、,8min,重复体表心电图。,26,活动平板运动试验：26,评价标准：,ST,段下移,0.1mV,，或运动前有,ST,段下降者，运动后在原有基础上再下降,0.1mV,，持续,2min,以上,在,R,占优势导联，运动后出现,T,波由直立变为倒置,0.15mV,，持续,2min,以上,U,波倒置者,原有心律失常加重，或出现其他心律失常。,27,评价标准：27,蹲立运动试验：,该方法不受时间、条件限制，可由临床医师自己根据需要执行。具体方法：,两腿稍分开，手不扶物连续蹲立,50-60,次，先慢后快在,60-75,秒完成；,连续连续蹲立,40-50,次后在原地跳跃,20-30,次，使运动后即刻心率达,150-160,次,/,分，如未达标可持续运动到达标为止。,3,岁左右不合作可由家长带着随意跳跃或跑步，使心率达,150,次,/,分即可，,达标者立即卧床做,10s,内记录即刻心电图，后于,2,、,4,、,4,、,6,、,8min,重复体表心电图,28,蹲立运动试验：该方法不受时间、条件限制，可由临床医师自己根据,评价标准：,R,波为主的,2,个或,2,个以上导联，,ST,段呈水平或下垂型下移,0.075mV,，持续,2min,以上,R,波为主的,2,个或,2,个以上导联，,T,波由直立变明显倒置持续,2min,以上,原有心律失常加重或出现新的心律失常,29,评价标准：29,运动试验的并发症和禁忌症：,运动试验的并发症：发生率,1.79%,，主要有胸痛、头晕、晕厥，低血压，严重心律失常如,VT,、,PVST,等,禁忌症：梗阻性心肌病、艾森门格综合征,30,运动试验的并发症和禁忌症：30,治疗,室性早搏大多不需要治疗已成共识，以下情况可考虑予以治疗,电解质紊乱致室性早搏，必须积极治疗,药物中毒者停药后仍有早搏,心肌炎、心肌病等器质性心脏病患者在治疗原发病的同时，如早搏增多或有明显的症状者,Lown 3,级以上,功能性早搏,10,次,/,分，可予治疗，如效果不佳可停药观察,31,治疗室性早搏大多不需要治疗已成共识，以下情况可考虑予以治疗3,药物选择,儿科抗心律失常药物种类选择有限，以口服、单一给药为主,心律平：儿科最常用一线药，,5-7mg/kg.,次，,q6-8h,，最大量,150mg/,次，维持治疗量,2-3mg/kg.,次,胺碘酮：,20mg/kg.d,，,tid,，,1-2W,后减量至,1/3,量，,qd,或,qod,维持,美西律：二线药，,15-20mg/kg.d,tid,或,qid,洋地黄中毒者：利多卡因,1-2mg/kg.,次,IV,或笨妥英钠针,1-3mg/kg.,次,IV,普萘洛尔：室性早搏伴窦速或运动诱发的室性早搏，,1-4mg/kg.d tid,室速：利多卡因,1-2mg/kg.,次,IV,射频消融,32,药物选择儿科抗心律失常药物种类选择有限，以口服、单一给药为主,疗效评价