单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,0,一例上消化道出血患者的护理查房,皖南医学院 19组,一例上消化道出血患者的护理查房皖南医学院 19组,1,2,辅助检查,4,护理,诊断与护理措施,1,病史简介,3,体格检查,5,疾病相关知识,目录,6,健康指导,2辅助检查4护理诊断与护理措施1病史简介3体格检查5疾病相关,2,1,病史简介,1病史简介,3,病例介绍,一,般资料,79,岁,住院号：,02636203,已婚 子女,4,人,汉族,女,农民,27,床,张圣英,病例介绍一般资料79岁住院号：02636203已婚 子,4,病例介绍,一般资料,入院原因：黑便约五天,入,院诊断：消化道出血,入院时间：,2016-10-12,日,病例介绍一般资料,5,病例介绍,一般资料,2007,年行食管癌根治术,2014,年有黑便史伴晕厥史,高血压病史,8,年余，近,两年不,再服降压药,有输血史，无输血反应,既往史,病例介绍一般资料2007年行食管癌根治术既往史,6,病例介绍,病,史简介,2014,年,16,年,10,月初,初,07,年,9,月,因,“,进食哽咽,”,行,胃镜确诊为食管中段中分化鳞状细胞癌,，行食管癌根治术，术后未行放化疗，术后时有上腹部不适嗳气，进食油腻食物后腹泻，否认脓血,患者有类似,黑便史,，病程中有晕厥史否认发作时口吐白沫四肢抽搐，无口唇紫绀，行,胃镜检查未见食管癌复发,及晕厥病因（具体不详）,.,1,0,天前患者因,“,右下肢抽筋,”,疼痛,服用,“,布洛芬,”,等止痛药,，,5,天前患者夜间感头晕腹部不适解,黑色稀便,200ml,，晨起又感头晕心悸，,解黑便约,200ml,，送至当地医院输液,2,天，症状加重。,10,月,11,日,11,日急诊入我院急诊科血常规提示,Hb49g/L,，给予禁食抑酸护胃补液对症处理，为求进一步治疗，我科拟,“,消化道出血 重度贫血,”,收住,病例介绍病史简介2014年16年10月初初07年9月因,7,病例介绍,病情发展,10.12,号,10.16,号,患者入院后未解大便，夜间烦躁，医,嘱予病重、一护、心,电血压监,护，,予,以禁食抑,酸护胃抗感染治疗,。查血常规,Hb49g/L,，输红细胞,2u,，无输血反应,，夜间加强看护及巡视,患者大便仍未,解,，未出现烦躁症状复查,Hb,：,70.0g/L,，输,悬,浮红,细胞,2u,，,无输血不良反应，诉,排,小,便下,腹痛,，,排尿困难,行泌尿系彩超示左肾囊肿，请泌尿科会诊。目,前病情尚平稳，医嘱予,停心,电血压监,护,，,温凉流质饮食。,行,胃,镜检查见,吻合口上方形成,2cm*2.5cm,溃疡，溃疡边可见一瘘口，,未行病理，考虑吻合口溃疡,?,胃潴留。患者昨日诉,腹胀,，给予开塞露塞肛解少量黑色干大便,。,今日医嘱予以,禁食水,，继续观察,10.14,-15,号,10.16,号,病例介绍病情发展10.12号10.16,8,病例介绍,病情进展,10.17,号,患,者诉,解黑色干便,2,次,，考,虑肠道积血，仍诉排便困难，头颅,MRI,示脑缺血性改变。胸部,CT,平扫,+,全腹部,CT,及增强扫描,未见转移征象,，予以温凉流质饮食，继,续抑酸护胃对症，继续观察,10.18,号,病例介绍病情进展10.17号患者诉解黑色干便2次，考1,9,2,辅助检查,2辅助检查,10,血常规,10.12,10.13,10.14,10.15,红细胞,1.46,2.35,4.34,2.48,血红蛋白,40,68,118,70,中性粒,80.1,85.9,57.4,77.2,10.12,输注红细胞,2U,10.15,输注红细胞,2U,血常规10.1210.1310.1410.15红细胞1.46,11,10.12,急诊心功能,肌酸激酶同工酶（,CK-MB,）,21,IU/L,肌酸激酶（,CK,）,154,IU/L,氨基末端,B,型纳尿肽前体,2140,pg/ml,10.17,动态心电图,10.12急诊心功能肌酸激酶同工酶（CK-MB）21IU/L,12,10.13,尿常规：非鳞状上皮细胞,2.6,个,/ul,10.13,生化,1,：尿酸,175.0,umol/L,10.16,泌尿科会诊意见：,1,、建议完善泌尿系残余尿,B,超检查。,2,、嘱患者多饮水，勤排尿。,10.18 双肾/输尿管/膀胱B超：,左肾囊肿,10.16泌尿科会诊意见：1、建议完善泌尿系残余尿B超检查。,13,辅助检查,-,影像学检查,10.16 MR:,普通胃镜：,10.17 CT:,10.18,食管造影,辅助检查-影像学检查10.16 MR:,14,3,体格检查,3体格检查,15,生命体征：,T:P:R:BP:,生命,16,4,护理诊断与护理措施,4护理诊断与护理措施,17,2,活动无耐力 与消化道出血及限制饮食有关,4,焦虑 与担心病情有关,6,潜在并发症：失血性休克,1,组织灌流量的改变,与消化道出血有关,3,营养失调：低于机体需要量,5,知识缺乏 缺乏疾病相关知识,护理诊断,2活动无耐力 与消化道出血及限制饮食有关4焦虑 与担心,18,护理诊断,1,：,组织灌流量的改变 与消化道出血有关,护理目标：患者体液得到补充,护理措施：1.,观察和记录出入量。,监测生命体征包括体温、脉搏、呼吸、血压及中心静脉压等。,观察皮肤弹性、干湿度和温度；口唇颜色和干燥程度。,尿量、尿比重、尿氯化物、尿pH值等。,有无意识障碍及意识障碍的程度等。,2.建立静脉通路，遵医嘱补液。,护理评价：患者体液得到补充,护理诊断1：组织灌流量的改变 与消化道出血有关 护,19,护理诊断,2,：活动无耐力 与消化道出血及限制饮食有关,护理目标：患者卧床期间生活需要得到满足,护理措施：,1.,遵医嘱补液，并监测电解质的变化。,2,.经常巡视病人，了解病人所需并及时协助，如洗漱，大小便等。,3,.将病人常用物品等放到伸手可及处。,4,.,协助生活护理，保持床单位的清洁舒适。,护理评价：患者卧床期间生活护理到位，需要得到满足,护理诊断2：活动无耐力 与消化道出血及限制饮食有关护理目,20,护理诊断,3,：营养失调：低于机体需要量 与失血及限制饮食有关,护理目标：患者住院期间得到足够的营养,护理措施：,1.患者禁食期间遵医嘱静脉补充高热量及营养物质，如氨基酸，白蛋白等。,2.患者能进流质，给予高热量高蛋白饮食。,3.提供整齐，洁净的环境进食。适当调节饮食的色，香，味等，以增加食欲。,4,.,准确记录24小时出入量。,护理评价：患者营养住院期间营养得到改善,。,护理诊断3：营养失调：低于机体需要量 与失血及限制饮食有关,21,护理诊断,4,：焦虑 与担心病情有关,护理目标：患者焦虑得到缓解,护理措施,：,1.评估病人的焦虑程度，向病人解释发生这一疾病的原因及严重程度。做好病人的心理护理，取得病人的信任，坚定治疗信心。,2.给患者提供一个安静舒适的环境，使其能够安心休息，缓解焦虑。,护理评价：,10.15,日 患者焦虑得到缓解，睡眠得到改善。,护理诊断4：焦虑 与担心病情有关护理目标：患者焦虑得到缓解,22,护理问题,5,：知识缺乏 缺乏疾病相关知识,护理目标：患者及家属了解疾病相关知识,护理措施：给予相应知识的普及，帮助病人及家属掌握疾病病因、诱因、预防、治疗和护理知识,护理评价：患者及家属了解并配合,护理问题5：知识缺乏 缺乏疾病相关知识护理目标：患者及家属,23,护理问题,6,：潜在并发症：失血性休克,护理目标：,患者住院期间未发生失血性休克，生命体征得到有效监护,护理措施：,1.妥善安置病人，嘱其绝对卧床，床上大小便,2.遵医嘱行心电血压监护，密切监测生命体征，如有异常，及时汇报医生。,3.按时巡视病房，及时发现病情变化，汇报医生及时处理。,4.观察患者大便的颜色，性质和量，并做好记录。,5.遵医嘱予止血，补充能量药物治疗，必要时输血，严格掌握滴速。,护理评价：,患者住院期间生命体征平稳，未发生失血性休克,护理问题6：潜在并发症：失血性休克护理目标：患者住院期间未发,24,5,疾病相关知识,5疾病相关知识,25,上消化道出血：指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰胆等疾病引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血,上消化道的急性大出血：一般指数小时内失血量超,1000ml,或循环血容量的,20%,概念,上消化道出血：指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠,26,病因,消化性溃疡 （最常见）,急性糜烂出血性胃炎,食管胃底静脉曲张破裂,胃癌,食管贲门粘膜撕裂综合征,80%90%,病因消化性溃疡 （最常见）80%90%,27,临床表现,呕血与黑便,特征性表现,失血性周围循环衰竭 病人出现头昏、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥等一系列组织缺血的表现,贫血及血象变化,34,小时后出现,氮质血症 肠源性 肾前性 肾性,发热 一般不超过,38.5,临床表现呕血与黑便 特征性表现,28,出血量的判断,出血量,临床表现,510ml,大便隐血试验阳性,50100ml,出现黑便,胃内,250300ml,引起呕血,400ml,以下,组织代偿作用不出现症状,400500ml,头晕、心悸、乏力等症状,1000ml,出现急性周围循环衰竭，严重引起失血性休克,出血量的判断出血量临床表现510ml大便隐血试验阳性50,29,补充血容量,A,止血,B,食管胃底静脉曲张破裂出血,C,治疗要点,立即配血，等待配血时先输入平衡液或葡萄糖盐水、右旋糖苷或其他血浆代用品,抑制胃酸分泌 质子泵抑剂,内镜直视止血,手术治疗,介入治疗,药物止血 血管加压素 生长抑素,三（四）腔二囊管压迫止血,内镜直视下止血,手术治疗,补充血容量A止血B食管胃底静脉曲张破裂出血C治疗要点立即配血,30,上、下消化道出血鉴别,上消化道出血,下消化道出血,部位,屈氏韧带以上的消化器官病变引起的出血及胃肠吻合术后空肠病变出血,屈氏韧带以下的肠道出血,常见病因,消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂、胃癌,大肠癌、大肠息肉,病史,多有消化性溃疡、应激史、肝胆疾病史或呕血史,多有腹部疼痛、腹部包块及排便异常病史或便血史,出血先兆,急性上腹痛或原有节律性上腹痛加剧等,中、下腹痛或里急后重等,特征性临床表现,呕血、黑便,血便、不伴呕血,便血特点,柏油样便、黑便或大便隐血（），无血块,暗红或鲜红色血便（大量出血时可有血块），粘液脓血便,粪便性状,稠或成形，血与粪便均匀混合,多不成形，或血液附在粪便表面，或大便后滴血,上、下消化道出血鉴别上消化道出血下消化道出血部位屈氏韧带以上,31,6,健康指导,6健康指导,32,1,。注意饮食卫生和饮食规律；进营养丰富、易消化的食物；避免过饥或暴饮暴食；避免粗糙、刺激性食物，或过冷过热产气多的食物、饮料；戒烟酒,2.,生活起居有规律，劳逸结合，保持乐观情绪，保持身心健康，避免长期精神紧张，过度劳累。,3.,在医生的指导下用药，以免用药不当。,1。注意饮食卫生和饮食规律；进营养丰富、易消化的食物；避免过,33,疾病知识指导,帮助病人及家属掌握自我护理的有关知识，减少再度出血的危险,疾病知识指导帮助病人及家属掌握自我护理的有关知识，减少再度出,34,病情监测指导,病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施；出现头晕心悸等不适，或呕血、黑便时，立即卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕吐时取侧卧位以免误吸；立即送医院治疗。慢性病者定期门诊随访。,病情监测指导病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施；出现,35,T,H,A,N,K,S,THANKS,36,病例介绍,一般资料,入院原因：黑便约五天,入,院诊断：消化道出血,入院时间：,2016-10-12,日,病例介绍一般资料,37,辅助检查,-,影像学检查,10.16 MR:,普通胃镜：,10.17 CT:,10.18,食管造影,辅助检查-影像学检查10.16 MR:,38,2,活动无耐力 与消化道出血及限制饮食有关,4,焦虑 与担心病情有关,6,潜