单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第一部分,CCB在高血压治疗指南中的地位变迁,第一部分CCB在高血压治疗指南中的地位变迁,1,影响药物治疗地位的决定因素,循证医学,证据,不良反应,效益/费用,治疗,持续性,禁忌症,影响药物治疗地位的决定因素循证医学 不良反应效益/费用治疗禁,2,STONE 安全与有效性,INSIGHT 高血压人群获益,PRESERVE 逆转左室肥厚,J-MIND 减缓糖尿病肾病进展,ENCORE 血管内皮保护,JMIC-B 冠心病人群获益,ACTION 冠心病人群获益,NICE-combi,保护肾功能，,减少蛋白尿,ADVANCE-combi,优化的联合方案,i-TECHO,晨峰血压控制,TALENT,优化的降压方案,2019,2000,偱证引导的指南变迁,2019,2019,2019,2019,2019,2019,2009,CCB研究,为指南的修订提供循证基础,STONE 安全与有效性INSIGHT 高血压人群获益PRE,3,国际降压治疗指南的变迁,JNC 1 7,ESC/ESH,BHS,WHO/ISH,JSH,2019 2019,1977 2019,2019 2019,2019 2019,2000 2019 2009,国际降压治疗指南的变迁JNC 1 7ESC/ESHBHS,4,JNC,指南推荐的降压治疗起始药物,指南制定,年份,推荐药物,JNC 1,1977,噻嗪类利尿剂,JNC 2,1980,利尿剂,JNC 3,1984,噻嗪类利尿剂或,阻滞剂,JNC 4,1988,噻嗪类利尿剂 或,阻滞剂 或,CCB,或 ACEI,JNC 5,1993,利尿剂或,阻滞剂,JNC 6,2019,利尿剂或,阻滞剂,JNC 7,2019,噻嗪类利尿剂，单药治疗或与ACEI、ARB、,阻滞剂或,CCB,联合治疗,JNC 8,2009?,CCB的治疗地位？,JNC指南推荐的降压治疗起始药物指南制定年份推荐药物JNC,5,JNC-7 CCB的地位提升,利尿剂,-阻滞剂,ACEI,CCB,ARB,-阻滞剂,从JNC-6(2019)到JNC-7(2019),降压药物的地位演变,JNC-7 CCB的地位提升利尿剂-阻滞剂ACEICCBA,6,用于起动和持续治疗的降压药物推荐,(ESC/ESH,2019),利尿剂,-阻滞剂,钙拮抗剂,ACEI,ARB,用于起动和持续治疗的降压药物推荐利尿剂-阻滞剂钙拮抗剂AC,7,ESH-ESC Guidelines 2019,ESH-ESC Guidelines 2019,ACE抑制剂,受体阻滞剂,利尿剂,钙通道阻滞剂,受体阻滞剂,ARB,ACE抑制剂,受体阻滞剂,利尿剂,钙通道阻滞剂,受体阻滞剂,ARB,Journal of Hypertension 2019;21:1011-1053.,European Heart Journal(2019)28,14621536.,2019年ESC/ESH欧洲高血压防治指南合理联用选择变少，组合更加优化,ESH-ESC Guidelines 2019ESH-ESC,8,NICE/BHS(2019)降压药物推荐,A:ACEI or ARB B:,-,阻滞剂,C:,CCB,D:,利尿剂,(,噻嗪类,),Step 4,顽固性 HT,加用:,a,-阻滞剂 or 螺内酯 or 其它降压药物,*,与其它联合治疗方案相比，,阻滞剂与利尿剂联合治疗方案多用于糖尿病患者,Step 3,+,A,C,D,+,年龄(55岁),或黑人,Step 1,A,C or D,Step 2,+,A,C or D,年龄超过,55,岁，或对于黑人高血压患者：,起始降压治疗的首选药物为二氢吡啶类,CCB,；噻嗪类利尿剂为备选治疗方案,NICE/BHS(2019)降压药物推荐A:ACEI,9,心血管病预防指南,(WHO/ISH,2019),降压药物的选择,对于多数患者，可使用小剂量利尿剂作为一线治疗药物。,对于部分需要较大幅度降压的患者，可使用以利尿剂为基础的联合治疗。,以小剂量利尿剂为初始/联合治疗的基础,Journal of hypertension 2019,21:1983-1992,心血管病预防指南(WHO/ISH,2019)降压药物的选择,10,心血管病预防指南,(WHO/ISH,2019),降压药物的选择,选择低剂量利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂或,钙拮抗剂,作为降压治疗的初始治疗药物。,-,阻滞剂在强适应症时可作为一线治疗药物使用。,限制使用血管紧张素受体拮抗剂。,CCB提升为初始/联合治疗的基础药物之一,心血管病预防指南(WHO/ISH,2019)降压药物的选择,11,日本指南推荐的起始降压治疗的变迁,2000年,根据风险评估结果，起始降压药物治疗,CCB,ARB,ACEI,利尿剂,阻断剂,阻断剂*,2019/2009年,血压控制不理想，强化降压药物治疗,原药物加量,更换强效降压药物,联合降压治疗,*,阻断剂：缺乏大规模临床试验证据,降压达标 130/80mmHg,低危患者,中危患者,生活方式干预6个月,BP140/90mmHg,生活方式干预3个月,BP140/90mmHg,低危患者,中危患者,生活方式干预,3,个月,BP140/90mmHg,生活方式干预,1,个月,BP140/90mmHg,高血压患者风险评估,高血压患者风险评估,Japanese Society of Hypertension Guidelines for the management of Hypertension(JSH 2019)Hypertens Res Vol.29 Suppl(2019),1,2,3,日本指南推荐的起始降压治疗的变迁2000年根据风险评估结果，,12,2019 日本高血压指南推荐的联合降压方案,CCB,和血管紧张素受体拮抗剂(ARB),CCB,和ACE抑制剂,二氢吡啶类CCB,和受体阻断剂,CCB,和利尿剂,ACE抑制剂和利尿剂,利尿剂和受体阻断剂,受体阻断剂和受体阻断剂,ARB和利尿剂,ACEI,受体阻滞剂,利尿剂,钙通道阻滞剂,受体阻滞剂,ARB,Japanese Society of Hypertension Guidelines for the management of Hypertension(JSH 2019)Hypertens Res,Vol.29 Suppl(2019),2019 日本高血压指南推荐的联合降压方案 CCB和血管紧,13,为什么CCB在日本成为使用最多的降压药物,与其它药物相比，CCB降压能力最佳,CCB能够有效降低卒中风险（日本卒中发生率高于心梗）,在日本，CCB的不良反应报道非常少,在日本，CCB的价格仅在利尿剂之上，CCB的性价比高于ARB，ACEI与,阻滞剂,Japanese Society of Hypertension Guidelines for the management of Hypertension(JSH 2019)Hypertens Res Vol.29 Suppl(2019),为什么CCB在日本成为使用最多的降压药物与其它药物相比，CC,14,CCB被多个国际指南推荐为起始/联合降压治疗的一线药物,JNC 7,ESC/ESH 2019,NICE/BHS 2019,WHO/HIS 2019,JSH 2009,C,alcium,C,hannel,B,locker,CCB被多个国际指南推荐为起始/联合降压治疗的一线药物JN,15,一致认为：,中国高血压联盟,2019年中国高血压防治指南,欧洲心脏病学会,2019年ESC/ESH高血压防治指南,降压治疗的主要获益源自降低血压本身,为什么CCB在国际指南中具有如此重要地位？,一致认为：中国高血压联盟欧洲心脏病学会降压治疗的主要获益源自,16,为什么CCB在国际指南中具有如此重要地位？,患者的获益来自血压的降低,CCB具有卓越的降压效果,血压的降低靶器官保护,为什么CCB在国际指南中具有如此重要地位？患者的获益来自血压,17,Mancia&Grassi 2019,基线,治疗后,200,190,180,170,160,150,140,130,血压水平,(mmHg),血压水平,(mmHg),收缩压,HOPE,PROGRESS,CAPPP,NORDIL,STONE,STOP-2,ALLHAT,HOT,LIFE,120,110,100,90,80,70,基线,治疗后,舒张压,INSIGHT,与其他试验相比较：,INSIGHT试验证实了拜新同卓越的降压疗效,Mancia&Grassi 2019基线治疗后200,18,随着循证研究的不断更新，CCB在国际指南中的地位提升，成为抗高血压起始/联合治疗一线用药;,CCB的地位提升源自其优越的降压作用，使患者明显获益;,研究证实，以硝苯地平控释片为代表的长效CCB能够有效保护心脑肾等靶器官，带来更多获益:,心脏保护作用：逆转左室肥厚，降低心衰风险,脑保护作用：逆转IMT增厚，改善内皮功能,肾脏保护作用：延缓GFR下降，减,少蛋白尿,长效CCB在抗高血压治疗领域具有不可替代的重要地位,小 结,随着循证研究的不断更新，CCB在国际指南中的地位提升，成为抗,19,阿斯匹林防治心脑血管疾病安全性论证,第二部分,阿斯匹林防治心脑血管疾病安全性论证第二部分,20,目,前服用阿司匹林的人群巨大,美国目前服用阿司匹林的患者约为,5000万,，,PCI术后接受双重抗血小板治疗的患者为,120万,。,60岁以上人群服用阿司匹林者占,60%,。,中国PCI术后服用双重抗血小板治疗患者2019年为,10万,，2019年为,16万,。,目前服用阿司匹林的人群巨大美国目前服用阿司匹林的患者约为50,21,阿司匹林的获益远远大于风险,He J,et al.JAMA 2019;280:19305,16个试验,55,462,名患者,阿司匹林平均剂量273,mg/day，,平均治疗37个月,心血管事件/每1000名患者,2,14,12,10,8,6,4,2,0,总死亡率,心血管性死亡,心梗,总卒中,缺血性卒中,出血,获益,风险,阿司匹林的获益远远大于风险He J,et al.JAMA,22,缺血性卒中急性期阿司匹林获益远远大于风险,IST(International Stroke Trial)Collaborative Group,Lancet 2019;349;1569-81,CAST(Chinese Acute Stroke Trial)Collaborative Group,Lancet 2019;349;1641-49,n=40541,ASA 325mg/d 或 160mg/d,复发性缺,血性卒中,1.6%2.3%,二次卒中,和死亡,8.2%9.1%,1.0%0.8%,出血性卒中,0,8,6,10,4,2,阿司匹林组,安慰剂组,发生率（）,P=0.07,P风险是临床治疗的基本原则,无不良反应的药物是没有的，,获益远大于风险,是临床用药,的基本原则。,疗效可能发生的获益风险是临床治疗的基本原则无不良反应的药,24,荟萃分析14项随机对照研究显示:,阿司匹林导致严重胃肠道出血的绝对危险为每年,0.12%,，并与剂量相关。,每,5000例,服用,阿司匹林的患者，出现,1例,呕血；,但每治疗,1000例,患者，阿司匹林每年就会减少,19例,严重血管事件。,对于有适应证的患者应坚持长期抗血小板治疗。,衡量获益风险选择抗血小板药物,荟萃分析14项随机对照研究显示:对于有适应证的患者应,25,Health Affairs 26,no.3(2019):636646,;,使用阿司匹林，风险低于开车！,Health Affairs 26,no.3(2019,26,综合评估获益与风险,对于心血管高危患者，口服抗血小板药物能降低缺血事件危险，但可能增加出血并发症，以胃肠道出血最常见。胃保护策略包括使用质子泵抑制剂和根除幽门螺杆菌。患者在个体化