单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性冠脉综合征 第八版教材同步,PPT,概念,急性冠状动脉综合征(ACS)是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，主要包括,UA,、,NSTEMI,、,STEMI,，动脉粥样硬化不稳定斑块破裂或糜烂导致冠状动脉内血栓形成，被认为是大多数,ACS,发病的主要病例基础。血小板激活在其发病过程中起着非常重要的作用。,临床分型,一、不稳定型心绞痛和非,ST,段抬高型心肌梗死,UA/NSTEMI,是由于动脉粥样斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床综合症，合称为非,ST,段抬高型急性冠脉综合征。,UA/NSTEMI,的病因和临床表象相似但程度不同，主要不同表现在缺血严重程度以及是否导致心肌损害。,三种临床表现的不稳定型心绞痛,静息型心绞痛 发作于休息时，持续时间通常,20,分钟,初发型心绞痛 通常在首发症状,1-2,个月内、很轻的体力活动可诱发,恶化型心绞痛 在相对稳定的劳力性心绞痛基础上逐渐增强（疼痛更剧烈，时间更长或更频繁）,病因和发病机制,UA/NSTEMI,病例特点为不稳定粥样硬化斑块破裂、糜烂基础上血小板聚集、并发血栓形成、冠状动脉痉挛收缩、微血管栓塞导致急性或亚急性心肌供氧的减少和缺血加重。虽然也可因劳力负荷诱发，但劳力负荷中止后胸痛并不能缓解。其中，,NSTEMI,常因心肌严重的持续性缺血导致心肌坏死，病理上出现灶性或心内膜下心肌坏死。,临床表现,一。症状,UA,患者胸痛不适的性质与典型的稳定性心绞痛相似，通常程度更严重，持续时间更长，可达数十分钟，休息时也可发作，如：,心绞痛发生频率、严重程度和持续时间增加；,出现静息或夜间心绞痛；,胸痛放射至附近或新的部位；,发作时伴有新的相关症状，如出汗、恶心、呕吐、心悸或呼吸困难；,常规休息或舌下含服硝酸甘油只能暂时甚至不能完全缓解。,但症状不典型者也不少见，尤其在老年女性和糖尿病患者中多见。,临床表现,二。体征,体检时发现一过性第三心音或第四心音，以及由于二尖瓣反流引起的一过性收缩期杂音，这些非特异性体征也可出现在稳定性心绞痛和心肌梗死患者中，但详细的体格检查和发现潜在的家中心肌缺血的因素，并成为判断预后非常重要的依据。,心电图,连续心电监护,冠脉造影,心脏标志物检查,其他：胸部,X,线、心脏超声、放射性核素检查,实验室和辅助检查,心电图,大多数患者胸痛发作时有一过性,ST,段（抬高或压低）和,T,波（地平或倒置）改变，其中,ST,段的动态改变（,0.1mV,收的抬高或压低）是严重冠状动脉疾病的表现，可能会发生急性心肌梗死或猝死。不常规的心电图表现为,U,波的倒置。,通常心电图的动态改变可随着心绞痛的缓解而完全或部分消失。若心电图改变持续,12,小时以上，提示,NSTMI,的可能。若患者具有稳定性心绞痛的典型病史或冠心病的诊断明确，即使没有心电图改变，也可以根据临床表现作出,UA,的诊断。,危险分层,危险分层,STEMI,是指急性心肌缺血性坏死，大多是在冠脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。通常原因为在冠脉不稳定斑块破裂、糜烂基础上继发血栓形成导致冠脉血管持续、完全闭塞,急性,ST,段抬高型心肌梗死,病因和发病机理,一、冠状动脉粥样硬化造成一支或多支官腔狭窄和心肌血供不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重持久的急性缺血达,20-30,分钟以上，即可发生急性心肌梗死。,促使斑块破裂及血栓形成的诱因,6Am,12Am,交感活性增加时,饱餐,重体力活动，情绪激动或用力大便时,休克、脱水、出血等,AMI,可发生在无心绞痛病史的患者,。,促使斑块破裂及血栓形成的诱因,一、冠状动脉病变,左冠脉主干：左前降之：前壁、心尖、下侧壁、前间膈,左回旋支：高侧壁、膈面,(,左优型,),、左心房,右冠状动脉,(RCA),：膈面,(,右优型,),、后间隔、右心 室、窦房结和房室结,。,二、心肌病变,冠状动脉闭塞后：,临床表现,先兆：,以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出,症状：,1.,疼痛,:,程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效,2.,全身症状,:,发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快,3.,胃肠道症状,:,恶心、呕吐、上腹胀痛,4.,心律失常,:,最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞,5.,低血压和休克,:,在疼痛期间未必是休克。休克约,20%,主要为心肌广泛坏死,40%,，心排血量急剧下降所致,6.,心力衰竭,:,主要是急性左心衰竭。,32%,48%,。严重者可发 生肺水肿,心力衰竭按血流动力学分级法分为：,级 无明显心衰,级 左心衰，肺部啰音,50,肺野,级 有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿罗音,级 有心源性休克,体征,：,1.,心率增快、心脏正常或扩大,2.,心尖区,S1,低钝，出现,S3,、,S4,3.10-20%,病人在起病,2-3,天出现心包摩擦音；,二尖瓣乳头肌功能失调心尖部粗糙收缩期杂音,4.,血压降低,心电图及实验室检查,（一）特征性改变,ST,段增高呈弓背向上型,宽而深的病理性,Q,波：面向心肌坏死区导联,T,波倒置,心电图及实验室检查,(,二,),、动态性改变,超急性期：起病后数小时内；无异常,/,高尖,T,波。,急性期：数小时后，,ST,段明显提高，弓背向上，成单向曲线；,R,波降低，出现病理性,Q,波。,亚急性期：数日至,2,周。,ST,回到基线，,T,平坦或倒置。,陈旧期：数周至数月后。,T,波对称倒置。,心电图及实验室检查,二、实验室检查,WBC,，,ESR,增快,血清酶升高,心肌坏死标记物增高,心肌酶学改变,诊断,心肌损伤标记物显著增高（,CK-MB,、,TnT/I),并且具有下述一项即可诊断,1,）新出现的病理性,Q,波,2,）,ST-T,动态改变,3,）典型胸痛症状,4,）心脏冠脉介入治疗后,鉴别诊断,一、心绞痛,二、主动脉夹层,三、急性肺动脉栓塞,四、急腹症,五、急性非特异性心包炎,心绞痛与,AMI,的鉴别诊断,心绞痛与,AMI,的鉴别诊断,心肌梗死并发症,乳头肌功能失调或断裂,高达,50%,，导致二尖瓣脱垂并关闭不全,心脏破裂 起病后,1,周内出现，少见,心包填塞,心室游离壁,室间隔缺损,室间隔破裂,栓塞 发生率,1%-6%,起病后,1-2,周,心室壁瘤,5%,20%,，主要见于左心室,可致心力衰竭、栓塞和室性心律失常,心肌梗死后综合征 表现为心包炎、胸膜炎、肺炎,治疗,一、治疗原则,1.UA/NSTEMI,是严重具有潜在危险的疾病，其治疗主要有两个目的：即刻缓解缺血和预防严重不良反应后果（即死亡或心肌梗死或再猝死）。其治疗包括抗缺血治疗、抗血栓治疗和根据危险分层进行有创治疗。,2.,对,STEMI,治疗，强调及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理。尽快恢复心肌的血液灌注（到达医院后,30,分钟内开始溶栓或,90,分钟内开始介入治疗）以挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。,时间就是心肌，时间就是生命,治疗,二、一般治疗,患者应立即卧床休息，消除紧张情绪和顾虑，保持环境安静，可以小剂量的镇静剂和抗焦虑药物，约半数患者通过上诉处理可减轻或缓解心绞痛。对于有发绀、呼吸困难或其他高危表现患者，给予吸氧，检测血氧饱和度。同时积极处理可能引起心肌耗氧量增加的疾病，如感染、发热、甲亢、贫血、心衰、低氧血症、肺部感染和快速心律失常（增加心肌耗氧量）和严重的缓慢型心律失常（减少心肌灌注）,解除疼痛：对疼痛者，可给予,派替啶,50-100mg,（肌注）,吗啡,2-4mg,（静脉注射），必要时,5-10,分钟后重复，但应注意血压和呼吸功能抑制的副作用。,时间就是心肌，时间就是生命,三、药物治疗,1.,抗心肌缺血药物 主要目的是减少心肌耗氧量或扩张冠状动脉，缓解心绞痛发作,（,1,）硝酸酯类药物,（,2,）受体结抗剂,（,3,）钙通道阻滞剂,硝酸甘油,作用：扩张静脉，降低心脏前负荷，并降低左心室舒张末压、降低心肌氧耗量，改善左心室局部和整体功能。,发作时，可舌下含服硝酸甘油，每次,0.5mg,，必要时每间隔,3-5,分钟可连用,3,次，若仍无效，可静脉应用硝酸甘油或硝酸异山梨酯。,静脉应用硝酸甘油：,5-10g/min,开始，持续滴注，每,5-10,分钟增加,10g/min,，增至症状控制或出现明显副作用（头痛或低血压，收缩压低于,90mmHg,或相比用药前平均动脉压下降,30mmHg）,，最大剂量可达,200g/min,目前建议静脉应用硝酸甘油，在症状消失,12-24,小时后改用口服制剂。在静脉应用,24-48,小时后可出现药物耐受。,副反应：头痛、反射性心动过速和低血压等,禁忌证：,AMI,合并低血压（收缩压,90 mmgHg,）或心动过速（,HR,100,次,/,分）,下壁伴右室梗死时，即使无低血压也应慎用,-,受体阻滞剂,该药物对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积有肯定的疗效,在无禁忌证的情况下，应及早常规应用（,AMI24,小