支气管哮喘,Bronchial Asthma,中国医科大学附属一院呼吸内科,孔灵菲,支气管哮喘 Bronchial Asthma中国医科大学附,哮喘的概况,患病率：世界有3亿人口患哮喘,中国成人 14，儿童,3,5,沈阳 1.24（1999）,GINA：Global Initiative for Asthma,全球哮喘防治创议（1994,1998,2002,2006,2010,）,哮喘诊治指南：中华医学会(1993,1997,2003,2008,）,哮喘的概况患病率：世界有3亿人口患哮喘,哮喘的定义,慢性气道变应性炎症,(,airway allergic inflammation,AAI),气道高反应性,(,airway hyperresponsiveness,AHR),可逆性气流受限,(,reversible airflow limitation),哮喘的定义慢性气道变应性炎症,哮喘的诱发因素,过敏原：花粉、屋尘、螨虫,、,真菌等,呼吸道感染：病毒感染、支原体感染,气候与理化因素：冷空气、大气污染,药物：解热镇痛剂(,aspirin induced asthma,AIA)、-,受体阻滞剂,胃-食管反流,精神因素、内分泌、运动等,哮喘的诱发因素过敏原：花粉、屋尘、螨虫、真菌等,哮喘的发病机制,环境因素,遗传易感个体,炎症细胞、细胞因子及,炎症介质相互作用,神经调节失衡,上皮细胞及平滑肌,结构功能异常,气道炎症,气道高反应性,环境激发因子,症状性哮喘,哮喘的发病机制环境因素遗传易感个体炎症细胞、细胞因子及神经调,急性,炎症,慢性,炎症,气道,重塑,增加炎症细胞数量,上皮损伤,支气管收缩,粘膜水肿,气道分泌增多,气道狭窄,气道高反应性,降低气道可逆性,症状,哮喘恶化/加重,细胞增殖,增加细胞外基质,哮喘急慢性炎症的不同机制,急性慢性气道增加炎症细胞数量支气管收缩气道狭窄气道高反应性降,哮喘的临床表现,症状：,反复发作性喘息,呼气性呼吸困难,发作性胸闷或咳嗽,夜间或凌晨发作或加重,可自行缓解或用支气管扩张药缓解,体征：,发作时双肺闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长,哮喘的临床表现症状：,肺功能检查,项目：,1.,支气管舒张试验,2.24h,峰呼气流速(,PEF),变异率,3.,支气管激发试验,意义：哮喘的诊断、病情评估、疾病进展、,预后及治疗反应等,肺功能检查项目：1.支气管舒张试验,哮喘的肺功能检查,1.支气管舒张试验阳性,FEV,1,预计值80%,FEV,1,/FVC%70%,FEV,1,改善率,100%,判定标准：用药后,FEV,1,改善率12,为阳性,用药后,FEV,1,增加值200,ml,Post FEV,1,-Pre FEV,1,Pre FEV,1,哮喘的肺功能检查 1.支气管舒张试验阳性Post FEV1,哮喘的肺功能检查,2.PEF,和24小时,PEF,日变率,PEF,预计值80,哮喘缓解期，停用支气管扩张剂,禁忌征：心肺功能不全、高血压、甲亢等,肺功能异常，,FEV,1,预计值80,哮喘发作期,实验方法：药物吸入激发试验，运动激发试验,判定标准：潮气法：,PC,20-,FEV,1,8mg/ml,计量法：,His PD,20,-FEV,1,7.8umol/L,Mch PD,20,-FEV,1,10002000,g,800,1600,g,500,1000,g,应根据病人对治疗的反应来决定给予药物的剂量，这是最重要的。,全球哮喘防治创议(,GINA 200,6年),吸入激素使用剂量换算表(成人每日)药物二丙酸倍氯米松低剂量中,白三烯调节剂,适应症：,激素不能控制的哮喘,阿司匹林哮喘,上气道疾病（过敏性鼻炎、鼻息肉）伴发的哮喘,运动性哮喘,药物：白三烯受体拮抗剂孟鲁司特,（顺尔宁）,10mg,、,4mg,白三烯调节剂适应症：,其它药物,炎症细胞膜稳定药,对季节、运动、过敏因素有关哮喘的预防,色甘酸钠或奈多克罗米吸入,组胺受体阻断药：慢性轻症、季节性、过敏性哮喘的预防,酮替芬、氯雷他定、依巴斯汀、西替利嗪,其它药物炎症细胞膜稳定药,2,-,受体激动剂,应用,:,控制哮喘急性发作首选的治疗药物,剂型：吸入、口服、注射,作用时间：短效、长效,副作用：口服制剂心悸、骨骼肌震颤等,2-受体激动剂应用:控制哮喘急性发作首选的治疗药物,吸入型,2,-,受体激动剂,万托林气雾剂,（沙丁胺醇，,MDI,）200,ug200,喘宁碟（沙丁胺醇干粉剂）200,ug,815,万托林雾化溶液,0.05%20,ml,喘康速气雾剂,（特布他林，,MDI,）250,ug200,博利康尼都保（特布他林干粉剂）,250ug100,博利康尼雾化溶液,5mg/2ml,施立稳气雾剂（沙美特罗，,MDI,）50,ug200,施立碟（沙美特罗干粉剂）,50ug415,奥克斯都保,(福莫特罗干粉剂)4.5,ug60,吸入型2-受体激动剂万托林气雾剂（沙丁胺醇，MDI）20,抗胆碱药,作用机制：胆碱能受体拮抗剂，降低迷走神经兴奋性，舒张支气管平滑肌，减少痰液分泌,剂型：气雾剂（短效）、干粉剂（长效）雾化吸入溶液,短效制剂起效稍慢于,2-,激动剂，副作用少，与,2-,激动剂联合作用更好,副作用：重度前列腺肥大、闭角性青光眼等禁用,抗胆碱药作用机制：胆碱能受体拮抗剂，降低迷走神经兴奋性，舒张,抗胆碱制剂,爱全乐,(溴化异丙托品,),气雾剂:20,ug200,水溶液(0.025%):,0.5mg/,2,ml,可必特,(溴化异丙托品沙丁胺醇,),气雾剂:20,ug200、,20,ug100,水溶液：2,ml/,支,思力华,(噻托溴铵干粉剂,),干粉剂:18,ug10,抗胆碱制剂爱全乐(溴化异丙托品),茶碱制剂,静脉：用于哮喘急性发作,氨茶碱 0.25/支，,多索茶碱(安塞玛)0.1/支,口服：,短效：氨茶碱、,复方茶碱片、阿斯美、,AEA,适于轻中度哮喘,长效：,舒氟美 0.1/片、安塞玛 0.2/片,血药浓度稳定，作用持久，适用于,控制夜间哮喘发作,注意：与大环内酯类、喹诺酮类抗生素、西咪替丁等,联用使茶碱血药浓度增加,茶碱制剂静脉：用于哮喘急性发作,哮喘的治疗药物,分类：,控制性药物,：,通过抗炎效应达到临床控制，需长期每日用药,糖皮质激素（吸入、全身,),茶碱,白三烯调节剂 色甘酸类药物,长效,2,激动剂（吸入、全身）,IgE,抗体,缓解药物,：,舒张支气管，缓解症状，按需使用,速效,2,激动剂吸入制剂、口服制剂,全身用糖皮质激素,抗胆碱能药物,茶碱,使用途径：,吸入,、口服、注射,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,哮喘的治疗药物分类：Global Initiative fo,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,降低,增加,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,控制,部分控制,未控制,哮喘恶化,控制水平,维持并找到最低的治疗步骤,考虑升级治疗达到控制,升级直到控制,对恶化的治疗,治疗需采取的步骤,降低,增加,治疗步骤,哮喘治疗方案,Global Initiative for Asthma:,哮喘教育 环境控制,哮喘五步治疗方案,缓释茶碱,低剂量,ICS,加白三烯调节剂,抗,IgE,治疗,白三烯调节剂,中,/,高剂量,ICS,白三烯调节剂,（受体拮抗剂或,合成抑制剂）,口服糖皮质激素,(,最小剂量,),中,/,高剂量,ICS,加长效,2,-,激动剂,低剂量,ICS,加长效,2,激动剂,低剂量,吸入性糖皮质,激素,(ICS),加用一种,或多种,加用一种,或多种,选择一种,选择一种,可选择,控制药物,按需使用速效,2,-,激动剂,按需使用,速效,2,-,激动剂,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,增加,降低,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,低剂量,ICS,加缓释茶碱,哮喘教育 环境控制哮喘五步治疗方案缓释茶碱低剂量ICS抗,哮喘长期管理的途径,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,治疗,并达到,哮喘控,制,监测,并维持,哮喘控制,评估,哮喘控制,水平,哮喘长期管理的途径Global Initiative,哮喘的预防,脱离过敏原,避免诱发因素,免疫疗法（脱敏治疗）,哮喘的预防脱离过敏原,哮喘急性发作的诊断和处理,哮喘急性发作的诊断和处理,哮喘急性重度发作的诊断,严重发作持续时间长不缓解,严重的呼吸困难,哮鸣音消失,呼吸音减弱甚至消失,意识障碍,紫绀明显,常规氧疗不能缓解,奇脉,颈静脉怒张,BP,心率120次/分,血气分析,PaO,2,进行性下降,PaCO,2,并发肺不张、气胸、纵膈气肿,哮喘急性重度发作的诊断严重发作持续时间长不缓解,哮喘急性发作时病情严重程度分级,哮喘急性发作时病情严重程度分级,哮喘急性发作的治疗,治疗目的,尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症,预防再次哮喘急性发作,处理原则,严密观察病情和治疗后的反应,积极使用支气管舒张剂,早期使用全身性糖皮质激素,吸氧（需要时）,人工通气的准备,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185,Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,哮喘急性发作的治疗治疗目的支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸,重症哮喘发作的治疗,-,常规治疗,常规治疗方法：,氧疗,建立静脉通道，纠正脱水,2,受体激动剂,/,联合抗胆碱能药,压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入,经呼吸机进气管道的侧管雾化吸入,MDI,储雾罐（,spacer),氨茶碱,/,多索茶碱,糖皮质激素：,首选甲强龙和琥珀酸氢考,早期、足量、静脉、短程,重症哮喘发作的治疗-,哮喘急性发作时的支气管扩张治疗,短效,2,-,激动剂：48喷/24小时 1次,在医生指导下,水溶液5,mg/20min 1,次3,雾化吸入,抗胆碱制剂：46喷/6,h 1,次,或在急诊室 1次/20,min 3,雾化吸入水溶液500,ug 1,次/20,min,然后隔24小时1次,GINA 2006,哮喘急性发作时的支气管扩张治疗短效2-激动剂：48喷/2,茶碱类药物静脉应用,氨茶碱,负荷剂量：,4-6mg/kg,缓慢静脉注射,滴注速度,0.25mg/kg/,分钟,维持剂量：以每小时,0.6-0.8mg/kg,的速率静滴,有效,安全的血药浓度范围,:6-15mg/L,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185,Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,茶碱类药物静脉应用氨茶碱支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂,全身性糖皮质激素在哮喘急性发作中的指南推荐,轻中度哮喘发作,:,泼尼松龙,30,50 mg/,日或等效的其他激素,严重急性哮喘发作患者或者口服激素不能耐受时，静脉注射,甲基泼尼松龙,80,160mg/d,，或,氢化可的松,400,1000 mg/d,地塞米松因半衰期长，对肾上腺皮质功能抑止,作用较强，一般不推荐使用,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185,全身性糖皮质激素在哮喘急性发作中的指南推荐轻中度哮喘发作:,重症哮喘发作的治疗,-,常规治疗,纠正酸