单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2013-06,1/30,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,无创呼吸机的应用,无创呼吸机的应用,无创机械通气（,NPPV),是指无需建立人工气道的正压通气。临床中常通过鼻,/,面罩等方法连接患者。,早期应用呼吸机可降低呼吸负荷，增加吸氧量，排出,CO,2,，改善呼吸功能，避免肺性脑病，减少肺部感染，减少死亡率，降低治疗费用。,无创呼吸机允许间歇使用，不影响排痰、进食、排便等正常生活，操作简易，有的可家庭使用。,无创机械通气（NPPV)是指无需建立人工气道的正压通气。临床,有创通气与无创通气的比较（一）,有创通气,无创通气,连接方式,经口气管插管,面罩,经鼻气管插管,鼻罩,气管切开,创伤性,有,无,方便性,不方便,方便,机器大小,笨重,轻巧,控制模式,压力控制,压力控制,容量控制,有创通气与无创通气的比较（一）有创通气无创通气连接方式经口气,有创通气与无创通气的比较（二）,有创通气,无创通气,通气模式,PS,S,PS+,后备,S/T,后备,T,CPAP,通气容量,有保证,无保证,触发灵敏度,低,高,漏气补偿,弱,强,流量,低,高,有创通气与无创通气的比较（二）有创通气无创通气通气模式PSS,有创通气与无创通气的比较（三）,有创通气,无创通气,报警设置,多,少,镇静剂,可用,慎用,气道痰液吸除,容易,困难,患者配合,要求低,必须能配合,入睡后气道阻塞,无,有,有创通气与无创通气的比较（三）有创通气无创通气报警设置多少镇,无创机械通气（,NPPV),适应症,禁忌症,操作,评估,并发症及护理,无创机械通气（NPPV)适应症,意识状态,咯痰能力,自主呼吸,配合,血流动力学,稳定,基本条件,适应症,NPPV,意识状态咯痰能力自主呼吸配合血流动力学基本条件适应症NPPV,适应症,需要辅助通气,：,1.,中重度呼吸困难，表现为呼吸急促，动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；,2.,呼吸性酸中毒或氧合指数,200mmHg,3.,撤机早期辅助呼吸,4.,拒绝有创通气,适应症需要辅助通气：,适应症,AECOPD,早期干预,稳定期的,COPD,急性心源性肺水肿,合并免疫抑制的呼吸衰竭,呼吸睡眠暂停综合症,支气管哮喘急性严重发作,适应症AECOPD早期干预,禁忌症,绝对禁忌症,：,1.,呼吸或心跳停止；,2.,自主呼吸微弱、昏迷；,3.,循环呼吸不稳定；,4.,误吸危险性高；,5.,不能清除口咽及上呼吸道分泌物，咯痰能力差；,6.,鼻咽腔解剖异常；,7.,多器官衰竭；,8.,颈面部损伤及畸形，或近期该部位手术（含胃）；,9.,上呼吸道梗阻；,10.,明显不合作。,禁忌症绝对禁忌症：,禁忌症,相对禁忌症,：,1.,气道分泌物多，排痰障碍；,2.,严重感染；,3.,极度紧张；,4.,严重低氧血症（,PaO,2,45mmHg,）、严重酸中毒（,pH7.20,）；,5.,近期上腹部手术后；,6.,严重肥胖者；,7.,上呼吸道机械性阻塞。,禁忌症相对禁忌症：,操作,参数：,IPAP,（吸气正压水平）,提供压力支持，帮助患者克服气道阻力，增强病人吸气深度和吸气量，改善气体在肺内分布不均的情况，促使肺泡中的氧气向血液中弥散，减少无效通气，纠正缺氧。,IPAP,需呼吸机排气系统的固有阻力，即,4,10 cmH,2,O,，否则会引起重复吸入，增加死腔量。通常压力设置为：,10,22cmH,2,O,操作参数：,操作,参数：,EPAP,（呼气正压水平）,增加肺容积，增加功能残气量，具有对抗内源性呼气末正压作用，防止肺泡萎陷，改善弥散功能，促使血液中的,CO2,排出，防止,CO2,潴留，加重呼吸衰竭。,一般,3,10cmH,2,O,。,CPAP,（气道持续正压通气）,正常值一般,4,12cmH,2,O,，特殊情况下可达,15cmH,2,O,。,操作参数：,操作,参数：,R(,频率,),14,16,次,I:E(,吸呼比）,1:1.0,4.0,（吸气时间,0.8,1.2,秒）,潮气量,8ml/kg(,气胸、肺大泡、顽固性肺水肿：,6ml/kg),RISE TIME(,压力上升时间,),调整,EPAP,到,IPAP,之间的压力上升斜率，,0.3,1.0,秒，一般情况,0.4,0.5,秒。,操作参数：,操作,报警设置,：,未连接,10,20,秒,窒息,尤其是,S,模式、,CPAP,模式,5,20,秒,最低分钟通气量,正常,6,10L,操作报警设置：,操作,患者评估,生命体征，全身状况，相关的体格检查（胸部双肺、口、鼻等）,注意适应证和禁忌证。,患者教育,讲述治疗的作用和目的（缓解症状、帮助康复）；连接和拆除的方法；讲解在治疗过程中可能会出现的各种感觉，帮助患者正确区分和客观评价所出现的症状；,NPPV,治疗过程中可能出现的问题及相应措施，注意咳痰和减少漏气等；指导患者有规律地放松呼吸，以便与呼吸机协调；鼓励主动排痰；嘱咐患者（或家人）出现不适及时通知医务人员等。,操作患者评估 生命体征，全身状况，相关的体格检查（胸部双肺,操作,体位,常用半卧位（,30,45,度）。,选择和试佩戴合适的连接器,连接方法有鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻囊管及接口器等。,连接,建议在吸氧状态下将罩或接口器连接（此时不连接呼吸机或给予,CPAP4,5cmH2O,），摆好位置并调节好头带松紧度后，再连接呼吸机管道，避免在较高的吸气压力状态下佩戴面（鼻）罩，增加患者的不适。,操作体位 常用半卧位（3045 度）。,操作,选择呼吸机,根据呼吸机的性能和要求选用。,模式选择,S,、,T,、,S/T,、,CPAP,四种模式。,参数选择,从较低水平开始，逐渐增加辅助通气的压力和潮气量（适应过程）。,调整,CPAP4,5cmH,2,O,或低压力水平：吸气压,6,8cmH,2,O,、呼气压,4cmH,2,O,开始，经过,2,20min,逐渐增加到合适的治疗水平。根据患者病情变化随时调整通气参数，最终以达到缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和改善动脉血气为目标。,操作,操作,密切的监护,常规监测,包括临床监测、通气参数监测和生理学指标的监测。,基本监测,包括：生命体征、气促程度、呼吸频率、呼吸音、血氧饱和度、心电图、潮气量、通气频率、吸气压力和呼气压力以及定期的动脉血气检测。所有患者在,NPPV,治疗,1,2h,后应对临床病情及血气分析再次进行评估。以后根据病情决定复查时间。,操作,评估,起始治疗评估指标,（,1,）临床表现：气促改善、辅助呼吸肌运动减轻 和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加及心率改善等；,（,2,）血气标准：,PaCO,2,、,pH,值和,PaO,2,改善。,最终评估指标,通常用气管插管率和病死率。,评估,临床中动态决策,NPPV,的使用,如果出现下列指征，应该及时气管插管，以免延误救治时机：,意识恶化或烦燥不安；不能清除分泌物；,无法耐受连接方法；血流动力学指标不稳定；,氧合功能恶化；治疗,1,4h,后,PaCO,2,无改善或加重，,pH,值,7.20,或严重的低氧血症（,FiO,2,0.5,，,PaO,2,45mmHg,或氧合指数,120mmHg,）。,临床中动态决策NPPV的使用 如果出现下列指征，应该及时气,并发症及护理,常见不良反应 口咽干燥、面罩压迫皮肤损伤、恐惧（幽闭症）、胃胀气、误吸、漏气、排痰障碍及上气道阻塞等。,局部皮肤压伤或破溃,给予百多邦涂擦,3,次,/,天；,胃肠胀气,正确呼吸、胃肠减压或肛管排气；,口腔护理,2,3,次,/,天；,饮食护理,多饮水，高蛋白、高热量、高维生素、低碳水化合物的无刺激性食品；,管道护理,48H,更换消毒一次，及时清除冷凝水，蒸馏水每次更换。,并发症及护理常见不良反应 口咽干燥、面罩压迫皮肤损伤、恐惧,疗程,AECOPD,的治疗时间每次,3,6h,，每天,1,3,次。,肺炎导致低氧性呼吸衰竭和,ALI,的治疗倾向于持续的治疗。,急性呼吸衰竭治疗,3,7d,。,慢性呼吸衰竭治疗,4h/d,，,2,个月后进行疗效评价，如果有效可长期应用。,疗程AECOPD的治疗时间每次36h，每天13次。,撤机指标,自主呼吸良好,意识清,微循环良好,原发病得到有效控制,PaO,2,60mmHg,撤机指标自主呼吸良好,