单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心源性哮喘与肺源性哮喘的鉴别与治疗,概 念,发病原因,发病机制,临床表现,辅助检查,诊断标准,治 疗,概 念,心源性哮喘：指由于各种原因引起的左心,衰竭,，临床以阵发性夜间呼吸困难为突出表现的一组综合病征。,肺源性哮喘:肺源性哮喘是指肺、支气管原因导致的哮喘,，主要,包括：,支气管哮喘,：一种过敏性疾病，儿童多见。,喘息性慢性支气管炎,：,多见老年人或中年人，儿童期较少。,各种原因导致的支气管管腔狭窄：如慢性支气管炎并发急性感染，或支气管肺癌时肿瘤生长在气管隆突部，引起双侧支气管不完全阻塞等,。,发病原因,心源性哮喘,主要病因：,左心室心肌病变，如冠心病、急性心肌梗死、扩张型心肌病、肥厚型心肌病、心肌炎等。,左心室压力负荷过重，如高血压、主动脉瓣狭窄、梗阻型心肌病等。,左心室容量负荷过度，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、某些有左至右分流的先天性心血管病,(,室间隔缺损、动脉导管未闭等,),。,左心室舒张期顺应性减低，主要见于冠心病、高血压、梗阻型心肌病及伴有左心室肥厚的疾病。,严重心律失常：如心房颤动、心房扑动、阵发性心动过速、高度房室传导阻滞等。,心外疾病：如肺栓塞、脑血管意外、吸入刺激性气体、静脉补液过量、肾炎、肾衰竭等。,支气管哮喘,主要因素：,宿主因素（遗传因素）,1.,家族中,有哮喘,病史,2.,家族中有过敏性疾病（,过敏性鼻炎、特应性皮炎,）病史,3.,患者自身属于过敏体质,环境因素,1.,接触空气中传播的变应原,（,螨虫、花粉、宠物、霉菌等,）,2.某些食物（,坚果、牛奶、花生、海鲜类等,）,3.药物过敏,发病机制,心源性哮喘,左 心 衰 竭,左室舒张末压增高,左心房及肺静脉压增高,肺毛细血管压增高,肺淤血、肺水肿,睡眠平卧位,肺血量增加,夜间迷走神经兴奋,小支气管收缩,横膈高位,肺活量减少,支气管哮喘,变态反应,气道慢性炎症,气道高反应性,气道神经调节失常,遗传机制,呼吸道病毒感染,神经信号转导异常,气道重构,多种机制相互作用,研究尚不完全明确，目前包括有：,哮喘患者,支气管明显狭窄,临床表现,心源性哮喘,最突出的表现,阵发性夜间呼吸困难,+,心源性哮喘,典型发作,多发生在夜间熟睡12h 后，患者因气闷、气急而突然惊醒，被迫坐起伴以阵咳、咳泡沫样痰,轻者取坐位十余分钟至1h 左右，呼吸困难可自动消退,严重者可持续发作，频频咳嗽，气促加重，发绀，大汗淋漓，手足厥冷，咳出,粉红色泡沫性痰,最终,发展为,急性肺水肿,体征,原发疾病的体征,心浊音界向左下扩大,心尖抬举性搏动,S4,、,瓣膜杂音,左心衰的体征,心率加快,舒张早期,奔马律,哮鸣音,两肺湿啰音(,尤其,肺基底,细湿啰音,),支气管哮喘,症状有咳嗽、喘息、呼吸困难、胸闷、咳痰等。,多与,接触变应原、冷空气,、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动有等关。,典型表现：,发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。,严重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯,大量白色泡沫痰,，甚至出现紫绀等。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，,用支气管扩张药或自行缓解。,辅助检查,心源性哮喘,X 线检查示,:,两肺门阴影增加,不同程度的肺淤血,肺叶间水肿,KerleyB 线,肺水肿(肺野呈云雾状阴影),左心室扩大、左心房与肺动脉段增大等。,ECG,示：左心室肥厚,、,ST-T 改变。,UCG,示：左心室内径增大,，室壁运动振幅减弱,，,LVEF,40%,。,BNP/NT-proBNP,应用,积极推荐,B,型利钠肽,/N,末端,B,型利钠肽前体（,BNP/NT-proBNP,）用于急性心衰评估。,NT-proBNP,300 pg/ml,和,BNP,100 pg/ml,为排除急性心衰切点。,积极推荐,BNP/NT-proBNP,用于慢性心衰（,a,，,C,）。,血浆利钠肽对慢性心衰诊断敏感性和特异性较低，但可用于排除心衰诊断（,BNP,100 pg/ml,不支持诊断）。,心衰常规检查：,BNP/NT-proBNP,与,ECG,、,UCG,、,X,线胸片、肌钙蛋白，可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难。,急诊,急性呼吸困难,就诊,病史采集,体格检查,ECG,胸片+,NTproBNP,充血性心力衰竭,高度,不,可能,充血性心力衰竭,高度可能,NTproBNP,450pg/mL -,病人 900pg/mL -,病人 50-75 岁,1800pg/mL,-,病人 75 岁,Bayes-Genis A.Rev Esp Cardiol 2005,支气管哮喘,肺功能检查,在哮喘发作时，呼气流速受限,。,第一秒用力呼气量(FEV1)，一秒率(FEV1/FVC%)、最大呼气中期流速(MMER)、以及呼气峰值流量(PEFR)均减少。,可有用力肺活量减少、残气量增加、功能残气量和肺总量增加，残气占肺总量百分比增高。,痰嗜酸粒细胞或中性粒细胞计数,评估气道炎症,呼出气NO(FeNO)浓度测定,评估,气道炎症的无创性标志物,变应原（即过敏原）检查,x线胸片检查,缓解期哮喘多无明显异常,。,哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态。,并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影,。,诊断标准,支气管哮喘,1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。,2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。,3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。,4.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下一项肺功能试验阳性,：（,1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性FEV1增加12%，且FEV1增加绝对值200 ml；（3）呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率20%。,5.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽,符合14条或4、5条者，可以诊断为哮喘。,治 疗,心源性哮喘,寻找病因，治疗病因,治疗原则,体位：,立即取坐位、两腿下垂，减少静脉回流。,吸氧：,高流量鼻导管或面罩给氧，严重者无创呼吸机持续气道正压或双水平气道正压（,BiPAP,）给氧。,镇静：,吗啡，一般35mg静脉注射，必要时可隔15分钟注射一次,，,共,2-3,次，高龄哮喘、昏迷、严重肺部病变、呼吸抑制和心动过缓者应慎用或禁用。,快速利尿：,髓袢利尿剂如静注速尿2040mg,，10,分钟内起效，,4,小时可重复，最大量可用至,200mg,。,血管扩张剂：,临床上常用硝普钠、硝酸甘油、酸妥拉明等,，,如硝酸甘油,起,调,10ug/min,，,10,分钟调整一次，每次增加,5-10ug,，最大量可至,200ug/min,，收缩压达到,90-100mmHg,为度。,强心药物：,非洋地黄类：临床常用多巴胺、多巴酚丁胺及米力农；洋地黄,类,：对于肺水肿伴有心房颤动或室上性心动过速,心室率很快的,患者,，,给予西地兰,0.20.4mg稀释于2040ml溶液中静推,(,时间,15min),，,2,小时后可酌情重复。,AMI,患者,24,小时内禁忌，二尖瓣狭窄患者该药无效,。,机械辅助：,IABP,即主动脉内球囊反搏,(Intra-aortic balloon pump,或,Intraaortic Balloon Counterppulsation,简称：,IABP),，是最早以氧供氧耗理论为基础的辅助循环方式。适用于心源性休克患者。,治疗,避免或控制激发因素,STEP 1:,间歇性发作,避免或控制激发因素,STEP 2:,轻度持续,避免或控制激发因素,STEP 3:,中度持续,避免或控制激发因素,STEP 4:,严重而持续,控制药：每天用药,吸入激素,如果需要，增加皮质激素的剂量或加用,长效支气管扩张剂,缓解药,按需吸入,2,激动剂,控制药：每天用药,吸入激素和长效支气管扩张剂,考虑使用抗白三烯制剂,缓解药,按需吸入,2,激动剂,缓解药,按需吸入,2,激动剂,缓解药,按需吸入,2,激动剂,控制药：每天多次用药,吸入激素,长效支气管扩张剂,口服激素,不需用控制药,在核实吸入技术的正确性和依从性后仍未控制者治疗方案向上调整,控制后治疗下调,每一阶段教育是基本的,症状控制至少三个月后减少治疗药物,持续监护,GINA Guidelines 1998,抗炎,:,吸入激素,夜喘,:,长效,B2,激动剂,支气管哮喘,心源性哮喘与支气管哮喘鉴别要点,心源性哮喘是急性左心功能不全时出现的喘息症状，易与,支气管哮喘,混淆，两者的鉴别要点可归纳为,:,病史：支气管哮喘有,哮喘发作,史、个人或家族过敏病史；心源性哮喘则有,高血压性心脏病,史、冠心病病史、风湿性心脏病病史或,梅毒,性心脏病病史。,发病年龄：支气管哮喘多见于青少年；心源性哮喘则多见于,中老年,。,发病季节：支气管哮喘多好发于春秋季节；心源性哮喘的发病季节性则不明显。,肺部体征：支气管哮喘表现为呼气时间延长、可闻及较广泛的哮鸣音，若有痰则为白色泡沫痰；心源性哮喘在两肺可闻及较多的干性啰音，有大量粉红色的泡沫痰。,心脏体征：支气管哮喘无心脏病基础者正常；心源性哮喘者可见,左心,增大、奔,马律及病理性杂音。,胸部,X,线检查：支气管哮喘肺野清晰或透亮度增高；心源性哮喘者可见肺淤血及左心增大。,有效治疗药物：支气管哮喘用,2受体激动剂,、氨茶碱；心源性哮喘则需用洋地黄、,吗啡,、利尿剂、,氨茶碱,。,需要注意的是，如果一时难以鉴别患者究竟为支气管哮喘还是心源性哮喘，而患者在,24,小时内又未用过茶碱类药物，可先将氨茶碱,0.25,克稀释后静脉注射，以缓解哮喘症状。此时切不可贸然使用,肾上腺素,或吗啡。,