,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,全静脉营养液调配,全静脉营养液调配,掌握全静脉营养液调配。,学习目标,学习目标,全静脉营养液,全静脉营养液（,Total Parental Nutrition,，,TPN,）：将营养要素全部混合于一个容器内，常在三升袋子里混合，俗称,“,三升袋,”,。,组成：为人体所需的碳水化合物、脂肪乳、氨基酸、电解质、维生素、微量元素和水等基本营养要素。,全静脉营养液全静脉营养液（Total Parental Nu,TPA,稳定性下降的危害,在,混合过程,、,储藏过程,中,稳定性有所下降 （物理化学变化）:,1、有效成分含量降低，疗效下降,2、对患者的身体造成损害,TPA,中的微粒带来的危害,5,的粒子可沉积于,肺部,，,5,的粒子则沉积在,肝、脾及骨髓中,微粒进入体内,引起：,局部循环障碍、血管栓塞、水肿、静脉炎、肉芽肿等,TPA稳定性下降的危害在混合过程、储藏过程中稳定性有所下降,（,1,）选择质量合格的药品,（,2,）,正确的配置处方,药物、,用法用量、配伍禁忌、液体量等,（,3,）严格执行无菌操作和规范的配置,（,4,）注意环境及空气的净化,（,5,）建立,静脉药物配置中心,如何预防微粒污染,（,PIVAS,）,（1）选择质量合格的药品 如何预防微粒污染（PIVAS,建立,PIVAS,的意义,1.,保证药品配置的质量和静脉用药的安全,药师审核医嘱：配伍禁忌、溶媒、用法用量等,医嘱不合格率由：,14,下降至,0.02%,输液反应降至：,0,2.,节省了人才资源,（比病区分散配置减少,45,）,3.,减少药品的浪费,，,降低医疗成本,（药品差错、调配耗损：,由,8.2,下降至,0.34%,）,4.,加强职业防护,（,保护环境、其他医务人员免受危害药物伤害,）,建立 PIVAS的意义1.保证药品配置的质量和静脉用药的安,静脉用药集中调配质量管理规范,肠外营养液,(TPN),必须集中配制,职业暴露必须避免!,静脉用药集中调配质量管理规范肠外营养液(TPN)职业暴,静脉用药集中调配,：是指医疗机构药学部门根据医师处方或用药医嘱，经,药师进行适宜性审核,，由药学专业技术人员按照,无菌操作要求,，在洁净环境下对静脉用药物进行加药混合调配，使其成为,可供临床直接静脉输注使用的成品输液操作过程,。,静脉药物配置,（,Pharmacy intravenous admixture service,，,PIVAS,）,PIVAS,承担风险、责任、压力很大,静脉用药集中调配：是指医疗机构药学部门根据医师处方,规范化配置的工作流程,两大功能：药房和配置液体,药师审核医嘱,药品调剂和核对,剥 药,贴签和排药（单病人）,核对输液和药品,配药医嘱,复核收费,标签打印,财务审核,无菌操作和加药,成品送至各病区,临床欠费,不合理用药,成品核对和检查,药品清点,电话告知,帐物相符,规范化配置的工作流程两大功能：药房和配置液体药师审核医嘱药品,配制前查对,配制前必须执行,“,三查七对,”,制度,查药品名称、规格、数量是否正确,查药品的颜色及澄明度有无变化,查药物有效期、瓶口是否有松动、有无破裂等,出现异常时禁止配液,配制前查对 配制前必须执行“三查七对”制度,无菌操作的意识,1.,配制间的清洁管理,每日配制前后用含氯消毒剂擦拭,2.,水平层流净化工作台的清洁与消毒,（,1,）每天在操作开始前,30,分钟打开层流台的风机,和紫外线灯,（,2,）调配过程中，每完成一袋营养液配制后，应,用,75%,酒精消毒台面,3.,专业配制人员的消毒清洁技术,洗手、更衣、无菌配置加药技术,无菌操作的意识1.配制间的清洁管理,成 品 检 查,肉眼检查混合液有无分层或颜色、沉淀等变化,并再次复核药物、配制处方和标签。若有分层、有颜色变化、沉淀析出，停止使用。,有条件的最好进行仪器检查,成 品 检 查肉眼检查混合液有无分层或颜色、沉淀等变化,并再,脂肪乳的不稳定性,脂肪乳是人们采用乳化剂和机械力将,微小的油滴均匀的分散在水相中,构成的,两相体系,此制剂要求油的分散度程度很细，,油滴的粒径超过5,m,，,容易造成,肺部栓塞,脂肪乳油滴粒径,一般控制在,0.4,到,1,m,，,接近人体液中乳糜微粒的大小,与其他制剂,慎重配伍,，以防加入的药物破坏乳剂的稳定性，发生,“,乳剂的破乳,”,现象,脂肪乳的不稳定性脂肪乳是人们采用乳化剂和机械力将微小的油滴均,影响脂肪乳剂稳定性的因素,pH,：,pH,值,：,5,时，脂肪乳剂会,“,破乳,”,不同厂家、批号的葡萄糖,pH,值不同,氨基酸溶液,pH,值,其他电解质溶液的,pH,值,葡萄糖,溶液为,酸性液体,，其,pH3.25.5，,故,不能直接与脂肪乳剂混合,直接,“,破乳,”,影响脂肪乳剂稳定性的因素pH：,影响脂肪乳剂稳定性的因素,葡萄糖：,加入,液体总量,应,1500,ml,混合液中,葡萄糖,的最终浓度为,3,.,3,23,，,有利于混合液的,稳定,控制50葡萄糖的用量,，因其为,高渗液,可使脂肪颗粒产生聚集，营养液被破坏,影响脂肪乳剂稳定性的因素葡萄糖：,影响脂肪乳剂稳定性的因素,氨基酸溶液,氨基酸溶液为两性分子，具有缓冲作用,对脂肪乳剂有一定的保护作用,厂家不同，种类不同，其缓冲能力不同,氨基酸的最终浓度不低于,2.5%,影响脂肪乳剂稳定性的因素氨基酸溶液氨基酸的最终浓度不低于2.,影响脂肪乳剂稳定性的因素,电解质：,阳离子,：中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷,价数越高,，对脂肪乳的,“,破乳,”,作用越大,如,Fe,3+,比,Ca,2+,和,Mg,2+,的作用要强,低价阳离子,达到一定高的浓度也会产生,“,破乳,”,的作用,要注意营养液中电解质,阳离子,的浓度，,不要超过临界范围,不要将浓盐（10,NaCl,溶液）与脂肪乳直接混合,（分开输注）,影响脂肪乳剂稳定性的因素电解质：（分开输注）,影响脂肪乳剂稳定性的因素,脂肪酸的种类,长链脂肪酸脂肪乳（,LCT）,中长链脂肪酸脂肪乳（,LCT/MCT）,LCT/MCT,配成营养液，,LCT/MCT,配成的营养液稳定性要强于,LCT,配制出的营养液,可能跟,LCT/MCT,脂肪乳产品的脂肪微粒的半径原本较小,经济条件许可的情况下，,优先选用,LCT/MCT,影响脂肪乳剂稳定性的因素脂肪酸的种类,影响脂肪乳剂稳定性的因素,脂肪乳脂质过氧化,脂肪乳含多,不饱和脂肪酸,，自由基从脂肪酸侧链烯碳中夺取氢原子可,启动脂质的过氧化,脂质过氧化,会加剧处于应激状态的患者发生,组织破坏,、,炎症反应,及,免疫系统破坏,，进而影响,肺,、,肝脏,、,心脏,和,肾脏,功能,某些脂肪乳内本身,添加维生素,E,等抗氧化剂，或者营养液中,含有抗氧化剂,组分，可,预防,脂肪乳剂的脂质过氧化发生,经济条件许可的情况下，,优先选用含有维生素的脂肪乳剂,影响脂肪乳剂稳定性的因素脂肪乳脂质过氧化,产生不溶性沉淀,当不相容的各种,盐类,相混合，会产生,不溶性,的,晶体小颗粒,磷酸氢钙沉淀：,钙,和,磷,均是人体每天必须摄入的元素，营养液中通常要加入这两种成分,磷酸氢钙,（,CaHPO,4,）,是最危险的结晶性沉淀,输入导致间质性肺炎、,肺栓塞,、呼吸衰竭进而威胁生命,产生不溶性沉淀 当不相容的各种盐类相混合，会产生不溶性的晶体,草酸钙沉淀,草酸根,与,钙离子,容易产生,草酸钙,的沉淀,维生素,C,在营养液中容易,降解,产生,草酸,营养液中有一定浓度的钙离子存在时,大剂量维生素,C,应单独输注,产生不溶性沉淀,草酸钙沉淀产生不溶性沉淀,应对策略：,1,.,要注意各种营养成分的配伍，容易产生沉,淀的要,分开输注,，或,选用替代品,2,.,肉眼并不能观测到所有已产生的沉淀，,所以最好还是要,使用在线过滤器,含脂肪乳：,1.2,m,的滤器，,0.2,m,的滤器可除菌,）,产生不溶性沉淀,产生不溶性沉淀,维生素的降解,维生素,C,的降解,维生素,C,在营养液成分中属于,极不稳定,极易氧化,，在混合以后几分钟以内就损失,10-30%,，并随着时间的推移含量持续的下降。,维生素的降解维生素C的降解,影响维生素,C,的降解因素,包装材料、温度,对维生素,C,稳定性的影响,维生素,C,降解的半衰期（小时）,包装材料 4,21,40,乙烯乙酸乙酰酯（,EVA,）,7.2,3.2,1.1,多层袋,（,三层,EVA/EVOH,材料组成,）68.6,24.4,6.8,EVA,袋对空气的透过率比多层袋大，,维生素,C,在,EVA,袋中的氧化速率也相对要快,维生素,C,应单独输注,影响维生素C的降解因素 包装材料、温度对维生素C稳定性,维生素的降解,光降解,暴露在日光,下，观察3小时后，,维生素,A,的损失率是100%，,维生素,K1,损失率50%,维生素,E,在,EVA,袋中的,降解,作用明显,光照,加速,维生素,A,、,D2,、,K1,、,B2,、,B6,、,B1,、,叶酸,的降解,减少光敏感性维生素的降解，在储存和输注过程中，要,注意避光,选用,多层的营养袋,加入了维生素的营养液在,24小时内必须使用,，或是,在使用前24小时内再加入维生素,维生素的降解光降解,微量元素的稳定性,随着贮藏时间的推移，微量元素中,锌,、,铜,、,锰,的,含量,将,下降,温度越高,，,下降,速度,越快,输液装置中的某些成分会进入到营养液中来，如硼（,Boron）,铝（,Al）,钒（,V）,钛（,Ti）,钯（,Ba）,锶（,Sr）,和钴（,CO）,有人在混合了微量元素与乐凡命氨基酸溶液的营养液中发现了,硫化铜沉淀,pH5.0，,维生素,C,的含量低至100,mg/L,的营养液中发现了,硒沉淀,微量元素的稳定性 随着贮藏时间的推移，微量元素中锌、铜、锰的,包装材料对有效成分的吸附,将,胰岛素,加入,PVC（,聚氯乙稀,）,容器中，3,h,内下降为原药浓度的88%，48小时下降为65%,胰岛素,单独滴注,或使用,胰岛素泵,PVC,输液袋对,维生素,A,的吸附,维生素,A,醋酸酯,在,PVC,输液袋中的损耗率大,PVC,袋对,维生素,A,棕榈酸酯,的吸附不明显,PVC,袋可释放出,塑化剂,DEHP,对,脂肪微粒有,破坏作用,包装材料对有效成分的吸附 将胰岛素加入PVC（聚氯乙稀）容器,附：渗透压的计算,TNA,成分,毫渗克分子（,mOsm),葡萄糖（,g,）,5,氨基酸（,g,）,10,脂肪乳，,20%,（,g,）,1.3,1.5,电解质（,mEq,）,1,渗透压,=,渗透压摩尔浓度,T P N,总渗透压等于各组分压之和，,即,P=P i,：,I,：,V i,V(1,，,2,，,3,，,n),附：渗透压的计算TNA成分毫渗克分子（mOsm)葡萄糖（g）,TPN,配制顺序,将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内,将水溶性维生素加入到葡萄糖溶液内,将脂溶性维生素加入到脂肪乳剂中,将葡萄糖液与氨基酸液混入营养袋内,把脂肪乳剂缓缓混入营养袋内，边注入边晃动三升袋,胰岛素、磷制剂最后加入葡萄糖注射剂,中,TPN配制顺序 将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内,TPN,配置,-,混合顺序,将安达美和电解质分别加入氨基酸内（安达美单独抽取）；,磷酸盐制剂加入葡萄糖液内；,将配置好的氨基酸液及配置好的葡萄糖液同时混入三升输液袋内。用肉眼检查三升袋输液袋内有无沉淀生成；,维他利匹特注入脂肪乳剂内；,将配置好的脂肪乳剂再加入输液袋内，混匀。,TPN配置-混合顺序将安达美和电解质分别加入氨基酸内（安达美,TPN,配置,-,制剂特性及注意事项,脂肪乳剂：温度升高、,pH,降低及加入电解质，会降低其稳定性。故不宜将电解质与其直接相混。,氨基酸：因其分子结构特点，具