单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中药的安全合理用药,蔡静娴 沈志丹,刘梦兰 郑婕琪,对于中药安全使用的论述，古来有之。清代医家徐大椿在医学源流论用药如用兵论说道：“故虽甘草人参，误用致害，皆毒药之类也。古人好服食者，必生奇疾，犹之好战胜者，必有奇殃。是故兵之设也以除暴，不得已而后兴；药之设也以攻疾，亦不得已而后用，其道同也。”虽然是甘草人参补益之药，然而究竟是草木金石，有其偏性，我们就是利用其草木偏性来攻脏腑之偏胜，是不得已而为之。所以是药三分毒，我们不能长期服用某种药物。否则会后带来严峻的后果。,中药就像一把双刃剑，用得好可以治病疗疾，用不好就会杀生害命。所以合理安全用药就显得尤为关键。本草衍义说道：“疾病所牢靠着医也，医可据者方也，方可恃者药也。苟知病之虚实，方之可否，假设不能达药性之良毒，辨方宜之早晚，真伪相乱，新陈相错，则曷由去道人陈宿之蛊。”这就说明做一名好的医生要学会区分药性的好坏，有毒与否。才能更好地处方用药，适时用药。,本草衍义还说道，凡服药多少，虽有所说，一物一毒，服一丸如细麻之例，今更合别论。缘人气有虚实，年有老少，病有新久，药有多毒少毒，更在逐事斟量，不行举此为例。但古人凡设例者，皆是假令，岂可执以为定法。说明我们临床用药时变化太多，所以也要随机应变，不行过于拘泥古人的定法，墨守成规。,现代更有国医大师，敏捷应用有毒药物，机动治疗各种疑难杂症。本草备要首次提及细辛不过钱，多着气闷不通，闷绝而死。但是朱良春认为北细辛大辛纯阳，为药中猛焊之品，以温散燥烈为能事，用之得当，则见效立见。朱老用细辛治疗头痛，腹痛，咳嗽，牙痛，口腔溃疡，肾炎一般用36g,类风湿性关节炎，肥大性脊性炎则可用1020g。以上都为汤剂用量。选自朱良春医集,一安全减毒与临床安全合理用药,以单味药材组合成复方使用时中医临床用药的最大特点，将两种或两种以上药材组合使用，称为中药的配伍。配伍后药物之间可能产生的性效变化可有减毒，增效，减效，增毒等四个方面。合理配伍可增加所需成效，全面地照看病情，以及减轻或消退药物的毒性和副作用对机体可能产生的不良影响。如医学衷中参西录中记载的一个病案：,处女经闭,天津陈氏女，年十七岁，经通忽又半载不至。项侧生有瘰,服药疗治，过于咸寒，致伤脾胃，饮食削减，遂至经闭。午前微觉寒凉，日加申时，又复潮热，然不甚剧。拂晓时或微出汗，咳嗽有痰，夜间略甚，然仍无妨于安眠。饮食消化不良，较寻常减半。心中恒觉发热思食凉物，大便枯燥,三四日一行。其脉左部弦而微硬，右部脉亦近弦，而重诊无力，一息搏逾五至。此因饮食削减，生血缺乏以至经闭也。其午前觉凉者，其气分亦有缺乏，不能乘阳气上升之时而宣布也。至其晚间之觉热，则显为血虚之象。至于心中发热，是因阴虚生内热也。其热上升伤肺易生咳嗽，胃中消化不良易生痰涎，此咳嗽又多痰也。其大便燥结者，因脾胃伤损失传送之力，而血虚阴亏又不能润其肠也。左脉弦而兼硬者，心血虚损不能润肝滋肾也。右脉弦而无力者，肺之津液胃之酸汁皆亏，又兼肺胃之气分皆缺乏也。拟治以资生通脉汤，复即原方略为加减，俾与证适宜。,处方：白术三钱炒生怀山药八钱大甘枸杞六钱龙眼肉五钱生怀地黄五钱玄参四钱生杭芍四钱生赭石四钱轧细 当归四钱桃仁二钱红花钱半甘草二钱,共煎汤一大盅，温服。,将药连服二十余剂随时略有加减，饮食增多，身形强健，诸病皆愈。惟月信犹未通，宜再留意通其月信。,复诊处方：生水蛭一两轧为细末 生怀山药半斤轧为细末，每用山药末七钱，凉水调和煮作茶汤，加红蔗糖溶化，令其适口，以之送服水蛭末六分，一日再服，当点心用之，久则月信必通。按方服过旬日，月信果通下，从今经血调和无病。,按：水蛭神农本草经原无炙用之文，而后世本草谓假设不炙即用之，得水即活，殊为荒唐之言。尝试用此药，先用炙者无效，后改用生者，见效甚速。其性并不猛烈，惟稍有刺激性。屡服恐于胃不宜，用山药煮粥送服，此即金匮硝石矾石散送以大麦粥之义也。且山药饶有补益之力，又为寻常服食之品，以其粥送水蛭，既可防其开破伤正，且又擅长调和胃腑也。山药与水蛭的配伍，具有增效减毒之功，表达了合理安全有效用药的原则。,二特殊人群的临床安全合理用药,临床上，针对不同的特殊人群的生理病理特点选择不同的药物治疗也是至关重要的。如对于14岁以下的小儿用药。依据其脏腑柔嫩，形气未充的特点打算了对小儿的安全合理用药要求更高。在辨证，选药，处方，剂量剂型，喂药方式等都应当特殊留意小儿要证直决中记载一方剂：,木瓜丸：木瓜末 麝香 腻粉 木香末 槟榔末各一字,上同研，面糊丸，如小黄米大。每服一、二丸，甘草水下，无时服。,方中的药物药量“各一字”，符合小儿个体较小，脏腑柔嫩，形气未充，服药剂量不宜过大的原则。将药物研磨和丸，如小黄米大，则考虑到小儿服药困难，食道较狭窄，故制成小如黄米大药丸且用甘甜的甘草水送服，增加口感，以便小儿服用。,一字,：曾有人认为,“古代用铜钱量取药末,占铜钱上一个字的容量,相当于一分五厘左右”(见1977年人卫版串雅外编选注卷二,婴儿疟疾条注释)。考元朱震亨丹溪心法有“夺命丹,铜绿一字”记载。明龚信古今医鉴内“化生丸”即此方,其载的铜绿量为“二分半”。可知“一字”当为“二分半”之谓。明李梃医学入门在“释方”一节中言:“古方一钱四字,一字二分半也。”可见古方中之“一字”剂量,实应指二分五厘,而不是“一分五厘左右”。,三持续服药与临床安全合理用药,我国古代的神农本草经中收载了365种药物，并分为上、中、下三品，有的“无毒”，不伤人；有的“有毒”，要“斟酌其宜”；有的“多毒”，“不行久服”。即使药物分为上中下三品，但是我们认为无限量使用其还是有着不准确性。药物之所以有其良好的偏正作用，正是由于有其特殊的偏性，而能订正机体的同时必定会造成别的功能的损伤。因此，中药较安全是相对的，比起西药来毒副作用小些，但不是确定安全，合理使用是安全的，用之不当也会发生不良反响，甚至中毒。,在2023年第31期的中华医药中曾经就出了这样一个案例，北京女孩李珊，年仅16岁，被查出患有类风湿性关节炎，在渐渐发病的过程中，从手指的运动不灵，到关节的肿大、苦痛，到脚膝关节的肿大，上下楼梯的不便直到后来的几乎是瘫痪在床的过程，对于一个小女孩来说是一种莫大的损害，吃药掌握根本上是无效，但是后来听了别人的介绍，吃了“断肠草”真是我们今日所说的雷公藤。在服用了雷公藤多苷制剂后，病症都得了很大的缓解，所以始终在坚持服用着，但是半年过去了伴随着病症减轻的同时，接踵而至的是月经的停闭近6个月。对于一个青春期的孩子来说这更是一种莫大的损害，而作为一个医生，我们更应当明白我们是不能以牺牲病人的正常功能来弥补其他脏器的损伤。因此临床上的雷公藤虽然是应对类风湿性关节的圣药，但是我们也应当要慎重，由于那是会严峻损害到人体正常的生殖功能的，是适用于非生长发育和育龄期的男女。因此，驱邪何必“断肠草”。可以选用清风藤，活血通络，代替雷公藤，对性腺的抑制力量也较小。,四中成药与临床安全合理用药,从2023年6月的广防己与泌尿系统癌症的大事牵涉出马兜铃酸的大事；2023年2月的关于含有关木通的龙胆泻肝丸大事；2023年的含有千里光属(植物)的内服药物在英国制止销售、供给或进口；2023年的我国关于中药注射剂的不良反响报告；2023年8月国内又提出了关于中药中汞、砷含量的限量问题如牛黄解毒丸片等中成药的安全问题。这些事情无一不在提示我们对中药用药的安全存在问题。,中药一般包括三局部：中药材、中药饮片及中成药。合理用药的标准有五条(5R)：正确的患者、正确的药物、正确的剂量、正确的用法和正确的时间。WHOMSH(美国卫生治理科学中心)1997年提出合理用药生物医学标准包括：药物正确无误、用药指征适宜；疗效、安全性、作用途径、价格对患者适宜；用药对象适宜、无禁忌证；调剂无误(包括信息供给)，剂量、用法、疗程妥当：病人依从性好。从这些的中成药的不当使用中我们能够更深刻体会到中药的安全使用的意义所在。首先关于中药的储存，牛黄解毒片之所以常常传出有中毒的消息就与今日我们所说的雄黄有很重要的关系，雄黄是四硫化四砷的俗称，在空气中可以被氧化为剧毒成分三氧化二砷，即砒霜，因此常常造成在肠道吸取后能引起吐、泻、眩晕甚至惊厥，慢性中毒能损害肝、肾的生理功能。而类似于牛黄解毒丸这样的中成药其实是我们老祖宗通过不断实践才产生的，而今在 临床上由于不当的使用而遭到否认是很不应当的。西药的不良反响为人们所共识，但中药的副作小或无副作用，使用安全，无不良反响的这种错误理念导致下中药的不合理应用或滥用，屡屡消失很多的不良反响。因此，了解中药的用药，总结造成中药不合理用药的缘由，制定相应的对策提高合理使用中药水平，保障公众用药安全势在必行。因此今日的我们作为将来的中医临床工作者，更应当树立一个安全，有效，经济，适当的合理用药的观念。,牛黄解毒丸为常见的清热解毒中药处方药药品。其主要成效是清热解毒，散风止痛。那么，牛黄解毒丸主治什么疾病?它是中成药吗?,牛黄解毒丸由大黄、白芍、防风、山药、肉桂子、雄黄、朱砂、薄荷脑、黄芩、钩藤、桔梗、丁香、甘草、人工牛黄、冰片、人工麝香等组成。因此牛黄解毒丸是中成药。方中人工牛黄为主药。人工牛黄味苦气凉，入肝、心经，功擅清热解毒。黄芩和钩藤邪共为辅药。诸药合用，共奏清热解毒，散风止痛之效。,但是过量使用牛黄解毒丸也会引起一些副作用，具体表现为：,1、中毒反响，临床主要表现为口腔、食道、胃糜烂、黏膜肿胀出血、肝萎缩、肾损伤者少尿、蛋白尿、血尿、眼睑水肿、皮肤潮红、腹痛、大便出血、发绀、四肢冰冷、虚脱等。,2、过敏反响，临床主要表现为全身皮肤丘疹斑块、瘙痒，脸部、躯干部较重。,3、消化系统不良反响，临床主要表现为上消化道黏膜损伤，上腹饱胀不适、苦痛、恶心、呕吐、吐物呈咖啡色、随后便血。胃镜检查，镜下见胃黏膜充血、水肿，有糜烂面和出血点。局部病例为转氨酶上升、肝小静脉闭塞病、药物性肝病。,所以在使用牛黄解毒丸时要严格依据用药标准使用;忌烟、酒及辛辣、油腻食物;如觉察特别现象应准时就医。,五法医学鉴定与临床安全合理用药,高XX服用马钱子中毒致死案选自法医学案例评析中国人民公安大学出版社2023年8月出版,一简介：死者高XX，两周岁，去年四月间，因发烧打针致左腿瘸。经求医治疗有所好转，死者无其他疾病，今年8月18日下午，其父母找游医何某给看腿，何某看后认为是小儿麻痹症。当予针灸，并自制的马钱子粉一包口服。晚9时许将药灌下1小时后，高XX突然两手握拳，面部痉挛，四肢不停抽搐，强直性痉挛两眼凝视，口唇发紫等病症。经抱给何某看说这是药性发作，正常现象，何某当时给灌点茶水，观看30分钟，病症稍缓解时，让其父母抱回家。约20分钟后患儿状况恶化，再次抱给何某看，高XX已死亡。,二尸检,1.XX县人民检察院尸体检验记载：尸身长，口鼻眼耳无血迹，全身无肿块无伤痕，四肢无畸形，颈背皮肤大片均匀尸斑，剑下切口，抽取胃液50ml，内有黑色小块物。,2.XX市公安局化验报告：送检胃液中检出马钱子成分。,三分析论证,案发后据死者亲属介绍和何某供认：死者系因服用马钱子中毒，据药典记载：马钱子常用量成人为克，死者两周岁，体重10kg左右，计算其用量应为成人的六分之一，或书面凭据，究系多少，无法查证。从高XX服药后，约1小时即消失：突然两手握拳，四肢不停抽搐，强直性痉挛，两眼凝视，口唇发紫等病症，与马钱子过量中毒的病症是相全都的，证明死者为马钱子中毒。死后其胃液化验有马钱子成份。,四检验结论,死者高XX系因服用马钱子剂量过大而中毒死亡。,宋慈洗冤集录节选：,零二八 服毒,一但凡服毒死的，尸体口眼多开，面部紫黯或青色，嘴唇紫黑，手脚指甲皆黑黯，口眼耳鼻中有血出。严峻的，遍身黑肿，面部作青黑色，嘴唇翻卷起疱，舌头收缩或裂拆烂肿微出，嘴唇也烂肿或裂拆，指甲尖黑，喉、腹肿胀作黑色，生疱，身上或有青斑，眼睛突出，口鼻眼内出紫黑血，须发浮乱不堪梳洗。未死前须吐出恶物，或泻下黑血，肛门浮肿突出，或大肠头脱出。,二凡服毒死的，或立时就发作，或当天早