单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,受体阻滞剂在高血压的应用,1,内 容,受体阻滞剂,治疗高血压的作用机制,受体阻滞剂,治疗高血压的循证证据,关于,受体阻滞剂,一线降压药物地位的争论,受体阻滞剂治疗高血压的临床应用问题,2,受体阻滞剂,治疗高血压的作用机制,3,受体阻滞剂,治疗高血压：作用机制（,1,）,交感神经系统过度激活是导致原发性高血压患者血压升高和靶器官损害的重要机制,交感神经系统激活后通过多种途径升高血压：,增加肾血管阻力，促进肾素释放，后者进一步激活,RAAS,促进抗利尿激素分泌导致水钠潴留,使血管壁的张力和对钠的通透性增加，并使血管对收缩血管物质的敏感性增加，从而增高外周血管阻力,增加心率和增强心肌收缩力作用而导致心排血量增加,4,受体阻滞剂治疗高血压：作用机制（,2,）,受体阻滞剂,通过拮抗交感神经系统的过度激活而发挥降压作用，主要降压机制涉及：,降低心排血量,通过减少肾素分泌而抑制,RAAS,改善压力感受器的血压调节功能等,受体阻滞剂,还可通过降低交感神经张力而预防儿茶酚胺的心脏毒性作用，通过抑制过度的神经激素和,RAAS,的激活而发挥全面心血管保护作用,5,受体阻滞剂治疗高血压机制,Goodman and Gilman.Pharmacologic Basis of Therapeutics,第十版，第十章,.,中枢效应,压力感受器反射,颈动脉窦,颈胸神经节,Angio,Angio,窦性心律,每搏输出量,心输出量,末梢神经元,全身血管阻力,开始提高，,然后下降,肾脏,6,受体阻滞剂,治疗高血压的循证证据,7,受体阻滞剂治疗高血压：临床经验,抗高血压治疗的效益主要来自降低血压本身,受体阻滞剂,用于治疗高血压已有40多年的临床经验,受体阻滞剂,的降压效果与其他类别降压药物相似,临床试验表明，,受体阻滞剂,能显著降低高血压患者的病残率和死亡率,8,常用降压药物平均降压幅度,(mmHg),利尿剂,受体阻滞剂,CCB,ACEI*,ARB*,收缩压,8.8,9.2,8.8,8.5,10.3,舒张压,4.4,6.7,5.9,4.7,5.7,*,血管紧张素转换酶抑制剂；*血管紧张素受体拮抗剂,Law MR,et al.BMJ 2003,326:1427,354,项随机、双盲临床试验的荟萃分析显示：,9,受体阻滞剂有效降压,各剂量受体阻滞剂24小时降压幅度与其他降压药相当,Law MR,et al.BMJ 2003,326:1427-1431,半剂量,标准剂量,双倍剂量,-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,利尿剂,受体,阻滞剂,ACEI,ARB,CCB,收缩压降低幅度,-9,-8,-7,-6,-5,-4,-3,-2,-1,0,ACEI,ARB,CCB,舒张压降低幅度,利尿剂,受体,阻滞剂,10,瑞典老年高血压试验（STOP）,前瞻性、随机双盲临床试验（,7084,岁老年高血压患者）,1627,例患者（,SBP,180230,或,DBP 105120mmHg,）,治疗组（,812,例，,选择,受体阻滞剂,或利尿剂,）,安慰剂组（,815,例）,平均随访,25,个月,主要终点：脑卒中、心肌梗死、其他心血管病死亡,Dahlf B,et al.Lancet 1991;338:1281,11,STOP：主要终点和死亡率,安慰剂组,治疗组,RR,（,95%CI,）,主要终点,94(55.5)*,58(33.5),0.60(0.43 0.85),心肌梗死,28(16.5),25(14.4),0.87(0.49 1.56),脑卒中,53(31.3),29(16.8),0.53(0.33 0.86),其他心血管病死亡,13(7.7),4(2.3),0.30(0.07 0.97),总死亡率,63(35.4),36(20.2),0.57(0.37 0.87),*,每,1000,病人年的事件发生率,Dahlf B,et al.Lancet 1991;338:1281,12,降压治疗试验协作组第二次的总体分析,Institute,for,International,Health,13,不同积极治疗的比较：卒中,Lancet 2003;362:1527-35,RR(95%CI),0.5,1.0,2.0,1.09(1.00,1.18),ACEI vs.,利尿剂/,受体阻滞剂,0.93(0.86,1.01),CCB vs.,利尿剂/,受体阻滞剂,1.12(1.01,1.25),ACEI vs.CCB,2/0,1/0,1/1,有利于,前者,有利于,后者,相对风险,血压差异,(mm Hg),14,不同积极治疗的比较：冠心病,Lancet 2003;362:1527-35,RR(95%CI),0.5,1.0,2.0,0.96(0.88,1.05),1.01(0.94,1.08),0.98(0.91,1.05),2/0,1/0,1/1,ACEI vs.,利尿剂/,受体阻滞剂,CCB vs.,利尿剂/,受体阻滞剂,ACEI vs.CCB,有利于,前者,有利于,后者,相对风险,血压差异,(mm Hg),15,不同积极治疗的比较：主要心血管事件,Lancet 2003;362:1527-35,RR(95%CI),0.5,1.0,2.0,0.97(0.92,1.03),1.04(0.99,1.08),1.02(0.98,1.07),2/0,1/0,1/1,ACEI vs.,利尿剂/,受体阻滞剂,CCB vs.,利尿剂/,受体阻滞剂,ACEI vs.CCB,有利于,前者,有利于,后者,相对风险,血压差异,(mm Hg),16,不同积极治疗的比较：心血管死亡,Lancet 2003;362:1527-35,RR(95%CI),0.5,1.0,2.0,1.03(0.94,1.13),1.05(0.97,1.13),1.03(0.95,1.11),2/0,1/0,1/1,ACEI vs.,利尿剂/,受体阻滞剂,CCB vs.,利尿剂/,受体阻滞剂,ACEI vs.CCB,有利于,前者,有利于,后者,相对风险,血压差异,(mm Hg),17,不同积极治疗的比较：全因死亡,Lancet 2003;362:1527-35,RR(95%CI),0.5,1.0,2.0,1.04(0.98,1.10),0.99(0.95,1.04),1.00(0.95,1.05),2/0,1/0,1/1,ACEI vs.,利尿剂/,受体阻滞剂,CCB vs.,利尿剂/,受体阻滞剂,ACEI vs.CCB,有利于,前者,有利于,后者,相对风险,血压差异,(mm Hg),18,循证医学资料的结论,受体阻滞剂或利尿剂治疗对心血管病主要终点事件的降低程度与CCB或ACEI相似,抗高血压治疗的收益主要取决于血压水平降低本身,大多数国家的高血压指南把受体阻滞剂、利尿剂、CCB、ACEI、ARB并列为第一线的降压药物,19,受体阻滞剂在降压方面的强适应证,(JNC 7),利尿剂,受体,阻滞剂,ACE,抑制剂,ARB,CCB,醛固酮,拮抗剂,心力衰竭,心肌梗死后,冠心病高危,糖尿病,慢性肾病,预防再发中风,Hypertension.2003 42:1206-52,20,关于,受体阻滞剂,一线降压药物地位的争论,21,关于,受体阻滞剂,一线降压药物地位的争论,近年来有荟萃分析质疑甚至否定,受体阻滞剂,的降压效益,英国高血压协会,2006,年修订其高血压指南，把,受体阻滞剂,从原先的一线降压药物降级为第四线药物,这些荟萃分析有选择地收集分析资料，结论不很可靠,22,权威高血压指南的观点,2007,年欧洲高血压防治指南：,抗高血压治疗的主要获益来自降低血压本身,五大类主要降压药，即噻嗪类利尿剂、,CCB、ACEI,、,ARB,和,受体阻滞剂,，都适用于,抗高血压治疗,的开始和维持，可单独使用或与其他药物联合使用,中国高血压防治指南（,2005,年修订版）：,五类主要降压药，即,受体阻滞剂,、利尿剂、,ACEI,、,ARB,、,CCB，,都可以作为降压治疗的起始用药和维持用药,23,阿替洛尔疗效不佳的结论不能简单类推至其他,受体阻滞剂！,24,阿替洛尔 vs.安慰剂或不治疗,阿替洛尔组,（,n=2625,）,安慰剂组,（,n=3767,）,相对危险,（,95%CI,）,总死亡率,342(13.0),502(13.3),1.01(0.89 1.15),心血管病死亡率,205(7.8),302(8.0),0.99(0.83 1.18),心肌梗死,189(7.2),273(7.2),0.99(0.83 1.19),脑卒中,209(8.0),310(8.2),0.85(0.72 1.01),Carlberg B,et al.Lancet 2004,364:1684,25,英国老年高血压患者试验：主要结果,治疗组,对照组,相对危险,95%CI,P,值,脑卒中,12.5,21.4,0.58,0.350.96,0.03,冠心病死亡,13.6,13.6,1.00,0.581.71,NS,非致死心梗,5.4,4.9,1.11,0.462.68,NS,心血管病死亡*,19.0,24.3,0.78,0.511.20,NS,任何原因死亡,32.5,33.6,0.97,0.701.42,NS,Coope J,et al.Br Med J 1986;293:1145-1151.,n,=884,（60-79,岁），随机非盲，平均随访4.4年,阿替洛尔,100mg qd ,苄氟噻嗪，血压平均降低,18/11mmHg,26,LIFE研究：主要结果,主要终点（心血管病死亡、心肌梗死、脑卒中）,氯沙坦组,11%vs,阿替洛尔,组,13%,（降,13.0%,，,P=0.021,）,二级,终点,心血管病死亡率降低,11.4%,（,P=0.206,）,致死或非致死心肌梗死增高,7.3%,（,P=0.491,）,致死或非致死脑卒中降低,24.9%,（,P=0.001,）,总死亡率降低,10%,（,P=0.128,）,Dahlf B,et al.,Lancet.2002;359(9311):995-1003,27,其他一些,受体阻滞剂能显著减少心血管事件！,28,美托洛尔高血压一级预防试验,(MAPHY),多中心随机、开放、对照、平行组研究,3234,例,4064,岁男性高血压患者,倍他乐克（,美托洛尔,）组（,平均,174mg/d,）,利尿剂组（,氢氯噻嗪,46mg/d,或,苄氟噻嗪,4.4mg/d,）,治疗目标：,DBP95mmHg,随访平均,4.16,年,Wikstrand J,et al.JAMA 1988;259:1976,29,冠脉事件,累计事件数,160,40,0,20,60,100,80,120,140,5,10,0,风险下降：,24%,利尿剂,(144/1625),美托洛尔,(111/1609),最大剂量,200mg/,天,平均剂量,174mg/,天,P=0.0010,随访时间（年）,Wikstrand J,et al.JAMA 1988;259:1976,MAPHY：致死和非致死性冠脉事件,30,美托洛尔与利尿剂相比显著降低高血压患者总死亡和心脏猝死风险,1,、,J Wikstrand,et al.Am Heart J,1988,116(1 Pt 2):338-347.,2,、,Olsson G et al.,Am J Hypertens.1991 Feb;4(2 Pt 1):151-8.,MAPHY,研究证实：,美托洛尔,：,最大剂量,200mg/,天,平均剂量,174mg/,天,0,10,20,30,40,50,累计死亡率,60,70,80,90,0 2 4 6 8 10,随访时间（年）,利尿剂,美托洛尔,P=0.028,总死亡风险降低,22%,0,10,20,30,40,50,累计死亡率,0 2 4 6 8 10,随访时间（年）,利尿剂,P=0.017,心脏猝死风险