重庆市中山医院普外科,重庆市中山医院普外科,外科急腹症的诊断及思路,外科急腹症的诊断及思路,主要内容,1,概念,2,3,4,特点,思路,方法,主要内容1概念234特点思路方法,一、概念,急腹症：是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。,特点：发病急、进展快、变化多、病情重。,一、概念急腹症：是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及,腹痛的分类与临床特点 腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。,腹痛的分类与临床特点 腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理,按神经支配、传导途径不同分类：躯体性腹痛：腹部脊神经受刺激 内脏性腹痛：内脏神经受刺激,牵涉痛：内脏发生病变时常在体表的一定区,域产生感觉过敏或疼痛，这种现象,称为牵涉痛,按神经支配、传导途径不同分类：躯体性腹痛：腹部脊神经受,躯体性腹痛的特点：痛阈较低、痛觉敏感 疼痛常伴有腹膜刺激症 定位明确 植物神经反射缺如或少见，体格检查特点是肌紧张、反跳痛,躯体性腹痛的特点：痛阈较低、痛觉敏感 疼痛常伴,内脏性腹痛的特点：痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对 炎症、缺血、牵拉敏感 疼痛范围广泛而弥散，定位含糊 疼痛性质和程度与脏器结构有关 伴有植物神经反射,体格检查特点为压痛或深压痛,内脏性腹痛的特点：痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对,按疼痛的性质和主观感觉不同分为：阵发性腹痛 持续性腹痛 持续性伴阵发性加重 腹痛突然减弱或消失 烧灼样腹痛 刀割样腹痛,钻顶样腹痛 搏动性腹痛 胀痛 钝痛（隐痛）,按疼痛的性质和主观感觉不同分为：阵发性腹痛,外科急腹症按病变性质分类：炎症性急腹症 穿孔性急腹症 梗阻性急腹症 出血性急腹症 缺血性急腹症,外科急腹症按病变性质分类：炎症性急腹症 ,二、特点,（一）炎症性急腹症,.急性胆囊炎,临床特点：常在进食油腻食物后发生、右上腹,剧烈绞痛、放射至右肩及右背部,体格检查：右上腹压痛、肌紧张,征（）,辅助检查：超检查有胆囊增大、壁厚,强回声伴有声影,二、特点（一）炎症性急腹症.急性胆囊炎,.急性胰腺炎,临床特点：暴饮暴食或饮酒后、上腹偏左侧腹痛，持续,剧烈、可向肩部放射、伴有腹胀及恶心、呕,吐，呕吐后 症状不缓解,体格检查：腹膜刺激征、移动性浊音多为阳性,辅助检查：实验室检查：血尿淀粉酶升高,超：胰腺肿大、胰周积液,出现粗大强回声提示胰腺坏死,：胰腺弥漫性肿大、密度不均、皂,泡征提示坏死、胰周积液,.急性胰腺炎临床特点：暴饮暴食或饮酒后、上腹偏左侧腹痛，持续,.急性阑尾炎,临床特点：转移性右下腹痛、恶心、呕吐、体温升高,体格检查：右下腹固定压痛（麦氏点）、腹膜刺激征,结肠充气试验阳性、腰大肌试验阳性,闭孔内肌试验阳性,辅助检查：实验室：白细胞计数及中性粒比率升高,超：可发现肿大的阑尾,.急性阑尾炎临床特点：转移性右下腹痛、恶心、呕吐、体温升高,（二）穿孔性急腹症,.胃十二指肠溃疡穿孔,.外伤性肠穿孔,.病理性肠穿孔,（二）穿孔性急腹症.胃十二指肠溃疡穿孔,临床特点：溃疡病史、外伤史、消化道症状,大便性状及习惯的改变,突发上腹剧烈疼痛并扩 散到全腹,常伴有轻度休克症状,体格检查：明显腹膜刺激征，肝浊音界缩,小或消失,辅助检查：线检查膈下有游离气体,临床特点：溃疡病史、外伤史、消化道症状,（三）梗阻性急腹症,.胆道梗阻（）,临床特点：夏科三联征或雷诺五联征,体格检查：休克、剑突下或右上腹腹膜刺激征,肝区叩痛、可扪及肿大的胆囊,辅助检查：,实验室：白细胞计数升高，中性分类升高,超：可见胆管扩张，胆管内结石影,（三）梗阻性急腹症.胆道梗阻（）临床特点：夏科三联征或雷诺五,.肠梗阻,临床特点：痛、吐、胀、闭,体格检查：腹部膨隆，胃肠型、蠕动波，压痛甚,至出现腹膜刺激征、肠鸣音亢进或减弱,辅助检查：,线：肠管胀气扩张，阶梯状气液平,.肠梗阻临床特点：痛、吐、胀、闭,.泌尿道梗阻,临床特点：肾绞痛、血尿,体格检查：肾区叩痛,辅助检查：尿常规,泌尿系超,静脉尿路造影,.泌尿道梗阻临床特点：肾绞痛、血尿,（四）出血性急腹症,外伤、肿瘤等,起病急骤，腹痛明显,腹膜刺激征,进行性贫血和出血性休克,腹腔积液，腹腔穿刺不凝血,（四）出血性急腹症外伤、肿瘤等,（五）缺血性急腹症,脏器扭转、绞窄或血管栓塞,腹痛突发、剧烈、持续，早期腹膜刺激征不明显，晚期脏器可缺血坏死,需紧急剖腹探查,（五）缺血性急腹症脏器扭转、绞窄或血管栓塞,三、诊断方法,.诊断原则和要求：“稳、准、快”贯穿整个诊断过程“三定”（定位、定性、定因诊断),.诊断方法及要点：,主要是通过“详细”的询问病史和“细致”的身体检查，而不是单纯依靠先进而复杂医疗仪器设备。,三、诊断方法.诊断原则和要求：“稳、准、快”贯穿整个诊断,.病史采集,内容：一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯主诉和现病史既往史个人史、月经史、家族史,重点了解腹痛起始情况、腹痛的部位、性质和程度及伴随症状。,.病史采集内容：一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯主诉,（）起病情况：包括发病的诱因、起病的缓急、症状出现的先后主次和演变过程等。,（）腹痛的部位：一般来说，起病时最先疼和疼痛最显著的部位，多半即病变所在部位，根据脏器的解剖位置，可以作出病变所在的部位初步判断。,（）起病情况：包括发病的诱因、起病的缓急、症状出现的先后主次,（）腹痛的性质：,在鉴别诊断上有重大意义，大体可分为三种,持续性钝痛或隐腹：腹内炎症或出血。,阵发性绞痛空腔脏器梗阻或痉挛。,持续性腹痛伴阵发性加重炎症与梗阻并存。,（）腹痛的性质：,（）腹痛的程度：,一般炎症引起的疼痛较轻，患者多能忍受,管腔梗阻的绞痛多较剧烈，病人常满床翻滚,穿孔、破裂引起的腹痛也非常剧烈，可能导致休克,（）腹痛的程度：,（）伴随症状,.消化道症状：恶心、呕吐，大便情况。,.绞痛伴有尿频、尿急、尿痛或血尿，应考虑泌尿,感染和结石。,.腹痛伴发热、黄疸，应考虑胆道疾病。,（）伴随症状 .消化道症状：恶心、呕吐，大便情况。,.体格检查,视诊,听诊,叩诊,触诊,.辅助检查,实验室检查,线检查,超检查,诊断性腹腔穿刺,.体格检查视诊.辅助检查实验室检查,四、诊断思路,（一）首先判断有无外科急腹症,外科急腹症都以腹痛为主要症状，但并非有急性腹痛都是外科急腹症。,四、诊断思路（一）首先判断有无外科急腹症,.内科急腹症的特点,()一般先有发热或呕吐、腹泻，而后出现腹痛。,()腹痛程度较轻，或痛无定处，腹痛部位不明。,()腹部无局限性固定压痛点，患者常“喜按”，一般没有反跳痛，更无腹肌紧张。肠鸣音正常或活跃。,()若为女性，出现中下腹痛并向会阴部放射或伴有月经紊乱，阴道出血者应考虑妇科疾患。,()可有其它部位的阳性体征，如右下肺大叶性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音。,.内科急腹症的特点,.外科急腹症的特点,()腹痛起病较急，腹痛多先于发热或呕吐。,()腹痛较重，且腹痛部位明确，有固定的压痛点，患者多“拒按”。,()常伴腹膜刺激征：腹痛区压痛、腹肌紧张和反跳痛，是外科急腹症特有体征。,()腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音亢进或消失。更支持外科急腹症。,.外科急腹症的特点()腹痛起病较急，腹痛多先于发热或呕吐。,.急性炎症性疾病共同特点有：,()一般起病较缓慢，腹痛多为持续性，开始较轻，之后逐渐加重。,()常有腹膜刺激征。,()全身中毒症状的出现：体温、脉搏、白血球升高等。,（二）其次判断外科急腹症的性质，是属于“炎、穿、梗、出、缺”哪种，也是确定腹痛的病因。,.急性炎症性疾病共同特点有：（二）其次判断外科急腹症的性质，,.急性穿孔性疾病共同特点有：,()发病突然，呈突然持续性腹痛。,()腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开始即在病变所在部位，迅速扩展至全腹。,()出现腹膜刺激征，肝相对浊音界缩小。,()肠音减弱或消失（“安静腹”）。,()腹部线检查可见膈下游离气体。,()诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。,.急性穿孔性疾病共同特点有：,.急性梗阻性疾病共同特点有：,()起病急骤，开始症状即剧烈。,()腹痛为典型绞痛，有间歇期，呈阵发性加剧。,()多伴有呕吐，早期为反射性，晚期为逆流性脏器梗阻所特有的征象。,()化验室检查、线及超检查可提供诊断依据。,.急性梗阻性疾病共同特点有：,.腹腔内出血疾病共同特点有：,()外伤史，女性有停经史。,()为持续性钝痛，腹膜刺激征较轻。,()并可出现出血性休克征象和移动性浊音。,()红细胞计数和血红蛋白呈进行性下降。,()诊断性腹腔穿刺（或阴道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。,.腹腔内出血疾病共同特点有：,.腹腔缺血性疾病共同特点有：,()起病急骤，腹痛剧烈，为持续性而有阵发加剧。,()早期腹膜刺激征不明显，晚期脏器可缺血坏死。,()需紧急剖腹探查。,.腹腔缺血性疾病共同特点有：,（三）最后确定发病的部位或器官及病情严重程度。,（三）最后确定发病的部位或器官及病情严重程度。,仔细研究,专科医师会诊,仔细研究,外科急腹症的诊断及思路课件,以急腹症系统全面的知识为主导。,以详细的病史、体格检查和适量的辅助检查为依据。,以分类法和排除法为方法。,首先警惕排除危重型急腹症（如：重症胰腺炎、重症胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转等）。,多考虑常见病，再分析其他少见急腹症。,充分认识动态观察和留观随访的重要意义。,总结,以急腹症系统全面的知识为主导。总结,外科急腹症的诊断及思路课件,