单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一例冠心病 不稳定心绞痛的病例分析,病情简介,基本信息：,女性患者，,70,岁，体重,60kg,主诉：,阵发性心前区疼痛,2,个月，加重,2,天,现病史：,患者,2,个月前因天气变冷出现心前区疼痛，为压榨性疼痛，伴压迫紧缩感，持续时间约,2-3,分钟，每天发作,2-3,次，口服消心痛后可缓解，无恶心呕吐，无肩背部放散痛，无大汗，无反酸烧心。患者,2,天前，无明显诱因心前区疼痛症状发作较前频繁，性质同前。为求系统诊治，就诊于我院，门诊“冠心病不稳定型心绞痛”为诊断收入院。现患者偶有心慌，心前区疼痛未发作，乏力。病来无发热，无咳嗽咯痰，饮食可，睡眠差，二便正常。,既往史,:,糖尿病病史,4,年,个人史：,否认吸烟饮酒史,家族史：,否认家族遗传性疾病史,过敏史：,青霉素过敏,查体：,T36.5,，,BP140/80mmHg,，,P66,次,/,分，,R18,次,/,分。,辅助检查：,ECG,（,12-14,）：窦性心律，,P 66,次,/,分,冠脉,CT,（,2009-7-20,）：,LAD,钙化斑块伴狭窄,住院时间：,12,月,14,日,-12,月,22,日,入院诊断：,1,、冠心病 不稳定型心绞痛,2,、,2,型糖尿病,出院诊断：,1,、冠心病 不稳定型心绞痛,2,、,2,型糖尿病,3,、亚临床甲减,主要治疗药物,1,、营养心肌，改善心肌能量代谢：二丁酰环磷腺苷钙注射液、盐酸曲,美他嗪（万爽力片）；,2,、抗板抗凝，预防血栓形成：阿司匹林（拜阿司匹灵肠溶片）、硫酸,氢氯吡格雷（波立维片）、低分子肝素钠（克赛注射液）；,3,、控制心率，降低心肌耗氧：琥珀酸美托洛尔（倍他乐克缓释片）；,4,、扩张冠状动脉，增加冠脉血流量：单硝酸异山梨酯（依姆多缓释,片）、尼可地尔（喜格迈片）；,5,、抗动脉硬化，调节血脂，稳定斑块：瑞舒伐他汀钙（可定片）、依,折麦布（益适纯片）；,6,、改善心室重构：盐酸贝那普利（洛汀新片）；,7,、改善脑代谢：奥拉西坦（欧来宁胶囊）、长春西汀氯化钠（杰力纾,注射液）；,8,、控制血糖：阿卡波糖（拜唐苹片）；,9,、其他：左甲状腺素钠（优甲乐片）、和血明目片。,治疗过程,入院第一日（,2011-12-14,）：,1,、抗血小板、抗凝治疗，预防血栓形成：阿司匹林（拜阿司匹灵肠溶片）,100mg qd po+,硫酸氢氯吡格雷（波立维片）,75mg qd po+,低分子肝素钠（克赛注射液）,0.4ml q12h iH,药学监护点：,阿司匹林（拜阿司匹灵肠溶片）拜阿司匹灵肠溶片在饭,前用适量水整片送服，注意胃肠道反应,低分子肝素钠（克赛注射液）注射部位瘀点、瘀斑，一,般几天后会缓解不需停止治疗，除非注射部位引起坏疽。,双联抗血小板,+,抗凝治疗，注意出血倾向,2,、扩张冠状动脉及外周血管，改善微循环：尼可地,尔片（喜格迈）,5mg tid po,药学监护点：,扩血管作用可能产生头痛，可耐受情况下应,继续使用，一般可逐渐缓解。,3,、控制心率，降低心肌耗氧量：琥珀酸美托洛尔（倍,他乐克缓释片）,23.75mg qd po,药学监护点：,注意心率变化，避免静息时心率小于,60,次,/,分,4,、强化降脂，稳定斑块：瑞舒伐他汀钙（可定片）,10mg qn,po+,依折麦布（益适纯片）,10mg qd po,药学监护点：,使用时注意患者肝功能，升高超过正常值,3,倍,时注意减量或停用；注意是否发生肌痛、抽,筋等肌肉症状，当,CK,升高超过正常上限,5,倍,时应停药，以免进展为严重的横纹肌溶解症。,5,、改善心室重构：盐酸贝那普利（洛汀新片）,5mg qd po,药学监护点：,注意咳嗽的,ADR,，特点为持续性和停药后消,失，若不耐受，更换为,ARB,类；若出现面,部、唇部、舌头、声门和喉头的水肿，立即,停药；注意血钾及血肌酐水平。,6,、改善脑代谢：长春西汀氯化钠（杰力纾注射液）,200ml qd ivgtt+,奥拉西坦（欧来宁）,0.8g bid po,7,、营养心肌，改善心肌能量代谢：盐酸曲美他嗪（万爽力片）,20mg tid po+,二丁酰环磷腺苷钙注射液,40mg qd ivgtt,入院第二日（,2011-12-15,）：,化验结果回报：,HbA1c 7.3%,，,Glu0 6.84 mmol/L,，,TSH 7.976uIU/mL,。,冠脉,CT,结果回报：,LAD,肌桥,糖化血红蛋白及空腹血糖偏高，继续监测血糖；,TSH,高，请内分泌科会诊，根据会诊意见用药,偶有视物模糊，请眼科会诊。,入院第三日（,2011-12-16,）：,心脏彩超结果回报：心内结构大致正常，静息状态下整体收缩,功能正常，,EF54%,。,颈动脉超声结果回报：左椎动脉大致正常，右椎动脉中远段血,流速度减低；右颈动脉轻度硬化样改,变，左颈动脉轻度硬化样改变,下肢动脉超声结果回报：双下肢动脉内膜欠光滑,1,、偶有心前区不适，给予单硝酸异山梨酯（依姆多缓释片）,30mg qd po,扩张血管，改善心绞痛症状。,药学监护点：,清晨服药，服用时不能咀嚼或碾碎；扩张血管,可能产生头痛，继续使用一般可逐渐消失。,2,、餐后血糖控制不佳，加用给予阿卡波糖（拜唐苹片）,50mg,tid po,。,药学监护点：,餐前或餐中服用，可能产生胃肠胀气和肠鸣,音，可耐受情况下坚持使用。,3,、眼科会诊意见：复方血栓通胶囊,1.5g tid po+,和血明目片,1.5g tid po,，考虑复方血栓通胶囊,药理作用主要为扩张血管，改善微循环，与,使用的药物药理作用相近，暂不给予，仅给,予和血明目片。,入院第四日（,2011-12-17,）：,1,、内分泌科会诊意见：亚临床甲减，左甲状腺素钠（优甲乐片）,25g qd po,。,药学监护点：,早餐前半小时服用，可能降低降糖,药物的降糖效应，注意监测血糖,2,、,P64,次,/,分，琥珀酸美托洛尔（倍他乐克缓释片）加,至,35.625mg qd po,药学监护点：,注意心率，可能影响血糖代谢，注,意监测血糖。,入院第六日（,2011-12-19,）：,低分子肝素钠（克赛注射液）已使用,6,天，,暂停使用。,入院第八日（,2011-12-21,）：,心前区疼痛发作次数明显减少，乏力缓解，症状明显改善，可预约明日出院。,出院用药教育：,1,、低盐低脂糖尿病饮食，监测血糖；,2,、出院继续口服药物阿司匹林（拜阿司匹灵肠溶片）,100mg,日一次、硫,酸氯吡格雷（波立维片）,75mg,日一 次；阿卡波糖（拜唐苹片）,50mg,日三次餐前口服；瑞舒伐他汀钙（可定片）,10mg,睡前口服、依折麦,布（益适纯）,100mg,日一次；琥珀酸美托洛尔（倍他乐克缓释片）,35.625mg,日一次；盐酸曲美他嗪（万爽力）,20mg,日三次；尼可地尔,（喜格迈）,5mg,日三次；盐酸贝那普利（洛丁新）,5mg,日一次；左甲,状腺素钠（优甲乐片）,25g,日一次；和血明目片,1.5g,日三次；单硝,酸异山梨酯（依姆多缓释片）,30mg,日一次,3,、半个月后复查甲功系列，内分泌门诊调整优甲乐用量。一个月后心,内门诊随诊。,药物治疗总结,针对,UA,的治疗：,UA,治疗指南：,1,、抗血小板治疗；,2,、抗凝治疗；,3,、硝酸酯类药物；,4,、,受体阻滞剂；,5,、钙拮抗剂；,6,、溶血栓治疗（现已不主张采用）,1,、抗血小板、抗凝：,双联抗血小板治疗,低分子肝素取代肝素，无需监测凝血指标，治疗,UA,中,疗程一般为,2-8,天，使用,6,天时停药。,2,、硝酸酯类药物控制心绞痛发作：,单硝酸异山梨酯缓释胶囊可缓慢释放，减少心绞痛发作次数，缓解症状；尼可地尔预防心绞痛发作同时，改善微循环。,3,、,受体阻滞剂：,对无禁忌症,UA,患者控制症状及改善远近期预后均有好处，给予选择性,1,受体阻滞剂琥珀酸美托洛尔，心率稳定时增加剂量，控制心率静息时不小于,60,次,/min,。,4,、,CCB,：,未用，对缓解冠脉痉挛效果较好，为变异性心绞痛首选，患者血压不高，暂不予使用，避免出现血压过度下降。,5,、溶栓治疗：,未用，采用,AMI,的溶栓方法治疗,UA,有增加,AMI,发生率的倾向，现不主张使用。,6,、冠心病二级预防：,除上述药物外给予,ACEI,类盐酸贝那普利改善心室重构，他汀类瑞舒伐他汀钙及胆固醇吸收抑制剂依折麦布抗动脉硬化，调节血脂，稳定斑块。,针对糖尿病的治疗：,糖尿病是冠心病的高危因素，控制治疗糖尿病可以降低冠心病发生率，使用阿卡波糖联合胰岛素控制血糖，注意监测血糖。,针对亚临床甲减的治疗：,可降低心血管事件发生几率，给予左甲状腺素，定期监测甲状腺素水平。,针对其他症状的治疗：,和血明目片、长春西汀氯化钠和奥拉西坦,患者入院后针对冠心病 不稳定心绞痛、糖尿病、亚临床甲减给予系统的药物治疗，同时进行冠心病二级预防用药，改善长期预后，延缓冠心病进展，药物的种类及剂量选择上基本合理，住院期间症状明显改善。但在降脂药物上应存在可改进之处，患者血脂水平正常，作为冠心病的二级预防，他汀类的长期使用可以获益，减少,AMI,发生几率，但患者,TC,、,TG,等各项血脂指标均正常，可不给予依折麦布联合降脂。,谢谢指导！,