单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,抗栓治疗的围手术期管理,抗栓治疗的围手术期管理,血栓风险,出血风险,选择平衡点,血栓风险 出血风险 选择平衡点,抗栓治疗的围手术期管理,抗栓治疗药物,围手术期血栓栓塞危险分级,抗栓药物围手术期使用,1,2,4,手术期,出血风险评估,3,特殊人群抗栓药物围手术期使用,5,抗栓治疗的围手术期管理 抗栓治疗药物,二、,围手术期血栓栓塞危险分级,(,一,),人工心脏瓣膜,患者,高危,人工二尖瓣瓣膜；,笼式或翻转式人工主动脉瓣；,六个月内发生过中风或TIA；,中危,人工双叶主动脉瓣合并以下一种危险因素：,房颤、中风或TIA病史、高血压、糖尿病、,充血性心力衰竭、年龄大于75岁,低危,人工双叶主动脉瓣不合并房颤、,无中风危险因素,二、围手术期血栓栓塞危险分级(一)人工心脏瓣膜患者,二、,围手术期血栓栓塞危险分级,（,二）,房颤,患者,高危,CHADS,2,:,5或6,；,三月内发生过中风或TIA；,风湿性心瓣膜病；,中危,CHADS,2,:,3或4,低危,CHADS,2,:,0-2,CHADS,2,评分：,充血性心力衰竭,、,高血压,、,年龄,大于,75,、,糖尿病各,1,分,；,中风或,TIA,病史,2,分,。,二、围手术期血栓栓塞危险分级（二）房颤患者 高危,二、,围手术期血栓栓塞危险分级,（,三）,静脉血栓栓塞症,患者,高危,3,月内,发生,VTE,；严重易栓症；,中危,过去,3-12个月,发生过,VTE,；,反复发生的VTE；,活动癌症（6个月内治疗过或缓解期）；,不严重的易栓症,低危,12个月前,发生过,VTE,并且无其他危险因素,严重易栓症：,包括缺少,C,蛋白、,S,蛋白或抗凝血酶、抗磷脂抗体、或多重畸形（例如：,V,因子突变和凝血酶原,G20210A,多重杂合）,不严重易栓症：,包括,V,因子突变、或者凝血酶原,G20210A,的杂合。,二、围手术期血栓栓塞危险分级（三）静脉血栓栓塞症患者,抗栓治疗的围手术期管理,抗栓治疗药物,围手术期血栓栓塞危险分级,抗栓药物围手术期使用,1,2,4,手术期,出血风险评估,3,特殊人群抗栓药物围手术期使用,5,抗栓治疗的围手术期管理 抗栓治疗药物,三、手术期,出血风险评估,（,一）,不同的手术类型出血风险不同，,但目前,缺少指标或数据评判,极大出血风险：,肝脏,、,肾脏,、,脾脏,手术；,出血风险较大：,泌尿外科,、肠切除，结肠息肉切除,（,尤其大而无蒂的息肉,）,特殊手术,：,心脏起搏器、复律器、除颤器植入术，颅内或脊柱手术,。,手术创伤面积比较大,：,癌症手术、关节成形术,；,三、手术期出血风险评估（一）不同的手术类型出血风险不同，但目,椎管内麻醉,：,硬膜外血肿,腰麻,单次硬膜外麻醉,持续硬膜外麻醉,周围神经阻滞麻醉,深部周围神经丛：,腰丛麻醉,椎旁阻滞麻醉,浅部神经丛,三、手术期,出血风险评估,（,二）不同麻醉方式出血风险不同,椎管内麻醉：硬膜外血肿三、手术期出血风险评估（二）不同麻醉方,三、手术期,出血风险评估,“,BleedMAP,”,评分,出血史、,人工二尖瓣瓣膜、,未缓解癌症、,血小板减少症,”,HAS-BLED,“,评分：,高血压、,肝肾功能异常、,中风史、,出血倾向或出血史、,INR,不稳定、,高龄（大于,65,岁）、,吸毒,、,嗜酒,（,三）,非手术期的关注指标,三、手术期出血风险评估“BleedMAP”评分”HAS-BL,抗栓药物围手术期管理ppt课件,抗栓治疗的围手术期管理,抗栓治疗药物,围手术期血栓栓塞危险分级,1,2,手术期,出血风险评估,3,特殊人群抗栓药物围手术期使用,5,抗栓药物围手术期使用,4,抗栓治疗的围手术期管理 抗栓治疗药物,四、抗栓药物围手术期使用（一）,维生素K拮抗剂,术 前,继续使用VKA（2C级）,较小口腔科操作,较小皮肤科操作,白内障手术,继续使用VKA并同时使用氨甲环酸或氨基已酸漱口水局部止血，或操作前2-3天停用VKA（2C级）；,继续使用VKA治疗，加强局部止血（2C级）；,四、抗栓药物围手术期使用（一）维生素K拮抗剂 术 前继续,四、抗栓药物围手术期使用（一）,维生素K拮抗剂,术 前,推荐,术前,5,天,停药。,由于华法林的半衰期是,36-42,小时,，停用华法林,5,天后维生素,K,依赖性凝血因子逐渐恢复至正常。,（1C级）,INR,1.5,一般手术是安全的；高出血风险的，,INR,1.2,；,INR 2-3,停用,4-7,天后可降至,1.5,；,INR,3.0,或者老年患者，停用时间延长,四、抗栓药物围手术期使用（一）维生素K拮抗剂 术 前,四、抗栓药物围手术期使用（二）,维生素K拮抗剂,术 前,（2C级）,有,高危,血栓栓塞风险患者,桥接抗凝：,Y,有,中危,血栓栓塞风险患者,有,低危,血栓栓塞风险患者,桥接抗凝：,？,桥接抗凝：,N,四、抗栓药物围手术期使用（二）维生素K拮抗剂 术 前（2,四、抗栓药物围手术期使用（一）,维生素K拮抗剂,桥接抗凝,（2C级）,肾功能正常患者,门诊病人可给予,LMWH,治疗。,LMWH在华法林停药后36-48小时开始使用,（术前3天），,术前24小时停用,。,3,对于出血风险大的手术建议术前停药时间大于24小时,肾功能受损患者,严重肾功能受损患者,（肌酐清除率30ml/min）,LMWH,需要减量并且/或者术前停用大于,24小时,，,或者考虑是否需要在手术期进行桥接抗凝,。,选择,普通肝素,作为桥接抗凝，术前,4-6小时,停用,四、抗栓药物围手术期使用（一）维生素K拮抗剂 桥接抗,四、抗栓药物围手术期使用（一）,维生素K拮抗剂,术后,（2C级）,对于术后出血风险大的手术，,可推迟至,术后,24,到,48小时,重新使用,术后约,12到24小时,（,手术当晚或术后第二天）,重新使用,四、抗栓药物围手术期使用（一）维生素K拮抗剂 术后（2C,手 术 出 血 风 险,中 度 风 险,高 风 险,低 风 险,继续华法林治疗,评估血栓风险,高度血栓风险：术前,1,天静脉,普通肝素,，,术前,6H,停用。,一旦出血风险消失，立即静脉,普通肝素,低 度 风 险,术前,5,天停用,术后当日恢复使用,中 度 风 险,术前,5,天停用华法林,术前,2,天使用,预防剂量,LMWH,术后当日恢复使用,高 度 风 险,术前,5,天停用华法林,术前,2,天使用,治疗剂量,LMWH,术前,24h,给予最后一次,LMWH,术后当日恢复使用华法林,出血停止后开始,LMWH,治疗，,术后,12H,给予预防剂量,手 术 出 血 风 险中 度 风 险高 风 险低 风,四、抗栓药物围手术期使用（二）,抗血小板药物,术 前,（2C级）,较小的口腔科、皮肤科操作或白内障手术,继续用阿司匹林,对于中高危出血风险患者,心血管事件风险,较高,心血管事件风险,较低,继续,抗血小板治疗,和手术是否推迟,术前,7-10天停阿司匹林,进行冠状动脉旁路移植术的患者,应继续使用,阿司匹林,术前5天停用氯吡格雷,四、抗栓药物围手术期使用（二）抗血小板药物 术 前（2C,四、抗栓药物围手术期使用（二）,抗血小板药物,桥 接,抗血小板,术中,停用氯吡格雷时，短效静脉用糖蛋白IIb/IIIa,受体拮抗剂：,埃替非巴肽（,eptifibatide,）,替罗非班,（,tirofiban,）,已经被用作为抗血小板的桥接治疗。,四、抗栓药物围手术期使用（二）抗血小板药物 桥 接 抗血,四、抗栓药物围手术期使用（二）,抗血小板药物,术后,阿司匹林,的最大抗血小板效果在,几分钟,就可达到,氯吡格雷,需要标准剂量(75mg/d),7天,后才达到最大抗血小板效果,根据术后出血风险决定重新使用抗血小板药物时机。,四、抗栓药物围手术期使用（二）抗血小板药物 术,抗栓治疗的围手术期管理,抗栓治疗药物,围手术期血栓栓塞危险分级,抗栓药物围手术期使用,1,2,4,手术期,出血风险评估,3,特殊人群抗栓药物围手术期使用,5,抗栓治疗的围手术期管理 抗栓治疗药物,（一）椎管穿刺或拔管前后应用抗凝药物推荐时间,五、特殊人群抗栓药物围手术期使用,（一）椎管穿刺或拔管前后应用抗凝药物推荐时间五、特殊人群抗栓,五、特殊人群抗栓药物围手术期使用,（二）急诊或者遇着危及生命的出血,浓缩凝血酶复合物,(PCC),：,25-50U/kg,，,ivgtt 15,分钟达到手术需要的,INR,：,注意：,可增加血栓风险；,新鲜冰冻血浆（,FFP,）：,10-15ml/kg,，,ivgtt,。,注意：,心脏负荷加大；,不能纠正因子,IX,；,过度抗凝情况下（,INR,5,），手术有高出血风险,；,重组活化的因子,VII,；,注意：,不能完全纠正华法林引起的凝血功能异常；,VitK 5mg ivgtt,：,注意：,半衰期短、其效用过后，,INR,会重新升高,。,五、特殊人群抗栓药物围手术期使用 （二）,五、特殊人群抗栓药物围手术期使用,PCI指南推荐,：,支架置入术后给予双联抗血小板治疗（dual-antiplatelet therapy，DAPT）,疗程：,球囊成形术后的患者术后14天；,裸金属支架置入1,月；,药物洗脱支架置入,1年,。,（三）冠脉支架置入术后双联抗血小板患者,裸金属支架置入者6周,内,；药物洗脱支架置入者6个月,内避免手术,。,五、特殊人群抗栓药物围手术期使用 （三）冠脉支架置入术,出血风险低,的手术，,例如皮肤眼科手术,，抗血小板治疗,不需中断,出血风险中等,的手术，,例如骨科、腹部手术,，,单用阿司匹林,；,当患者进行,特殊部位的手术,，,例如颅内神经、眼后房、骨髓腔手术，以及合并其他出血风险时,，,双联,抗血小板,药物,术前5-7天需停用。,五、特殊人群抗栓药物围手术期使用,（三）冠脉支架置入术后双联抗血小板患者,出血风险低的手术，例如皮肤眼科手术，抗血小板治疗不需中断五、,五、特殊人群抗栓药物围手术期使用,术中,不推荐,使用肝素及低分子肝素抗凝,；,对于支架血栓和出血风险高的患者，,建议围手术期,以短效糖蛋白IIb-IIIa拮抗剂,代替APT,术后应尽快重新使用氯吡格雷抗血小板，但重新使用的初始剂量未推荐。,（三）冠脉支架置入术后双联抗血小板患者,五、特殊人群抗栓药物围手术期使用 术中不推荐使用肝素及,五、特殊人群抗栓药物围手术期使用,妊娠期，推荐使用低分子肝素进行,VTE的预防和治疗,，而不是普通肝素（1B级）。,妊娠期间证实存在急性VTE患者：,临产时，推荐使用低分子肝素治疗，优于VKA,（1A级）,；,对于计划分娩者，推荐引产术或剖宫产,术前24小时停用LMWH；,建议抗凝治疗至少持续到产后六周（总治疗时间不少于3个月）；,（四）妊娠期抗栓药物使用VTE,五、特殊人群抗栓药物围手术期使用妊娠期，推荐使用低分子肝素进,总结：,最大效益、最低风险！,术前评估血栓形成风险、,所施行的不同手术方式、麻醉方式等出血风险、,综合考虑病人特殊疾病背景、,选择最适抗凝替代治疗的时机和方式、,对用药效果进行监测和评价,综合临床情况来制定合理的抗凝治疗计划,总结：最大效益、最低风险！,谢谢！,谢谢！,