,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病历质量监控与管理,安徽省中医院 江树连,二0一三年六月,病历质量监控与管理安徽省中医院 江树连,一、病历、病案定义,病历是医务人员在诊疗病人活动中形成的文字、符号、图表、影像、病理报告等资料的总和，包括门诊病历和住院病历。,国外称“医学记录,Medical record”,或,“健康记录,Health record”),电子病历,EMR,（,Electronic Medical Record),电子健康记录,HER,（,Electronic Health Record),一、病历、病案定义病历是医务人员在诊疗病人活动中形成的文字、,（一）,病历的意义,反映患者病情及诊治情况反映医院医疗质量、学术水平及管理水平是医疗质量的文字表达新一轮医院评价的要求,（一）病历的意义,（二）,病历的作用,是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料为科研提供极其宝贵的原始素材为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料为医院管理提供医疗工作信息是医保付费的凭据是医疗纠纷不可替代的原始证据,（二）病历的作用 是临床实践的原始记录是临床,目前病历质量面对的挑战,目前法律法规要求更趋严格、规范,患方强烈的维权意识和社会舆论的影响,片面追求经济效益忽视基础医疗质量，病历质量的下滑影响医疗质量。,目前病历质量面对的挑战,目前病历质控工作中存在的问题,评价标准不统一，格式不规范，,医院、科室领导重视不够,病历质控人员不足、素质不一、水平不齐,对病历书写规范理解有偏差,培训教育方法单一，医务人员对病历书写要求掌握不够,病历监控流程不规范，配套政策不落实，造成检查效果不理想,目前病历质控工作中存在的问题,二、病历质控工作的重要性,病历质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。,病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。,二、病历质控工作的重要性病历质量控制是医疗质量管理的重要组,（,1,）病历中存在容易造成医疗纠纷的错误,A,、及时性：未按规定时限完成,B,、病历资料不完整,C,、记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确,D,、知情同意书缺失或不规范,（1）病历中存在容易造成医疗纠纷的错误,（,2,）解决问题的质控关键点,A,、重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科，医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。,B,、加大培训力度，针对不同科室、不同人群制度不同的培训计划，改进培训方式，建立病历书写人员、科室的相关档案。,C,、完善院科两级病历质控管理体系,D,、改变奖惩机制,（2）解决问题的质控关键点 A、重点监控重点科室、重点人群和,（,3,）制定实施方案,A,、检查标准化：病历表格形式统一规范，减少系统误差，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性；,B,、检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果公示、奖惩措施、结果反馈、持续改进措施及病历质控工作的阶段总结和计划等；,C,、将病案质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标。,（3）制定实施方案A、检查标准化：病历表格形式统一规范，减少,（,4,）落实方案，加强监控,A,、征求意见和建议，现场进行调查分析；,B,、进行整改阶段，包括质控方案的修正、科室自我纠正；,C,、实施和持续改进,。,（4）落实方案，加强监控 A、征求意见和建议，现场进行调查分,三、病历质控的管理,（一）,、建立科学合理的组织机构,（二）,、明确各级质控组织的职能,（三）,、明确病历质控内容及标准,（四）,、建立合理的质控流程,（五）,、明确评价奖惩措施,（六）,、建立及时的反馈途径,三、病历质控的管理 （一）、建立科学合理的组织机构,（一）,建立科学合理的组织机构,机构组织,建立四级病历质量监控体系。,1,一级监控：各临床科室成立由科主任、各医疗组组长、护士长、质控医师、质控护士组成的科室质控小组。,职责：负责对本科运行病历和出院病历的全面质量检查。,2,二级监控：由医务处、病案室、院感科、护理部、门诊部等职能科室组成考核小组。,职责：医务处、病案室负责对运行病历书写的时效性、规范性、内涵质量及核心制度和病历书写基本规范落实情况的检查；院感科负责医院内感染、传染性疾病的监控和上报检查；护理部负责所有护理文书的时效性、规范性和内涵质量的检查；门诊部负责各诊室及住院病人门诊病历的质量检查。,（一）建立科学合理的组织机构机构组织 建立四级病历质量监控体,3,三级监控：由病案室管理人员和终末质控人员组成。,职责：负责对病案首页的专项检查（如主要诊断的选择及诊断名称和手术名称符合,ICD-10,、,ICD-9-CM3,要求，各项诊断符合的判断是否正确，主要医疗信息有无漏填、错填等情况）、出院病历书写规范性、完整性、合法性、逻辑性、排序等进行审查，对单项否决的项目检查。,4,四级监控：由病案委员会委员组成。,职责：每年对运行病历和出科病历随机检查,3三级监控：由病案室管理人员和终末质控人员组成。,（二）,明确各级质控组织的职能,科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。,科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。,（二）明确各级质控组织的职能科室各质量管理小组对本小组所有病,医疗质量管理科对所有运行病历与出院病历进行随机抽查，在抽查的同时，也要对病案室病历质量管理委员会的考核结果进行评价。将各科室存在的缺陷进行反馈，同时提出整改建议,。,医疗质量管理科对所有运行病历与出院病历进行随机抽查，在抽查的,（三）明确病历质控内容及标准,按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。,（三）明确病历质控内容及标准按照选定项目、分配分值、量化内,安 徽 省 中 医 院,出院归档病历质量评定标准,项 目 分 值,评 定 标 准 及 评 分 细 则,首页及楣栏,5,分,1,、首页各项必填，若某项空白或填写不全每项减,0.5,分，缺各级医师签名或代签每处减,1,分，填写错误每处减,0.5,分。,2,、病历中楣栏未按规定填写每处减,0.2,分。,入,院,记,录,25,分,一般项目与时限,1,分,一般信息项目空白或填写错误每处减,0.5,分。,主 诉,3,分,1,、简明扼要，主诉冗长减,1,分，描述欠准确减,1,2,分，诊断代主诉（确无症状者除外）减,2,分。,2,、主诉不能导向第一诊断减,1,2,分，主诉不完整（包括症状或体征及其持续时间）减,2,分。,现病史,5,分,1,、现病史不能与主诉紧密结合减,2,分,发病时间、原因或诱因记述不清，每处减,1,分。,2,、主要症状发生发展变化过程（包括院外检查、诊疗情况）描述不清减,3,分。,3,、症状描述不全减,0.5,分。,4,、饮食、睡眠、二便记录不全或描述不当，每项减,0.2,分。,5,、缺与本次入院有关鉴别诊断的重要资料、症状、体征（阴性或阳性）记录减,2,分，记录不详减,1,分，若有重要遗漏减,3,分。,6,、语言精练、层次清楚、重点突出、概念明确、使用医学术语，一项不符合要求减,0.5,分。,7,、虽与本次患病无紧密关系，但确需治疗的其他疾病未记录减,1,分。,四 史,2,分,四史缺一项减,1,分，记录或描述不全减,0.5,分。,体 检,5,分,1,、生命体征四项每缺一项减,0.5,分，一般体检项目缺一项减,1,分；遗漏一个重要系统检查减,3,分；遗漏舌象、脉象每项减,2,分。,2,、遗漏一般阳性体征减,1,分，遗漏重要阳性体征及与诊断有关的阴性体征减,3,分。,3,、遗漏专科检查情况减,2,分。,4,、入院前所做的与本次疾病相关的主要辅助检查项目及结果，若记录不全或不准确减,1,分（包括检查日期、医院名称。入院,24,小时后的检查结果不记录。）,诊 断,7,分,无入院诊断减,5,分；诊断不合理，依据不充分减,3,分，诊断不及时减,1,分；次要诊断有重要遗漏减,1,分；诊断主次排序不当减,1,分；无中医疾病与证侯诊断每项减,2,分。,签 名,2,分,初步诊断无医师签名减,1,分，入院诊断无上级医师签名及时间各减,1,分，上级医师超过,48,小时审签减,1,分。,安 徽,出院（死亡）记录,5,分,1,、未按规定时限（,24,小时内）完成出院记录、死亡记录减,1,分，出院（死亡）记录缺项或内容不全每处减,1,分，缺上级医师审核签名减,1,分。,2,、出院医嘱（包括要向患者及家属交待的注意事项等）不全面减,1,2,分，无医师签名减,2,分。,告知及知情同意书、授权委托书,10,分,1,、无必备告知及知情同意书、授权委托书每次减,5,分,.,2,、书写不规范每处减,1,2,分。,3,、各类必备知情同意书、授权委托书无医师签名减,3,分，无患者或受委托人签字减,5,分。,医 嘱,5,分,1,、医嘱取消时未用红墨水笔标注“取消”字样并签名每次减,1,分，未注明时、分每次减,0.5,分。,2,、医嘱单缺医师签名、录入者签名、执行时间和执行者签名每处减,0.5,分。,3,、遗漏重要医嘱（有抢救记录无抢救医嘱或抢救时口头下达医嘱未及时记录，病程中有更改治疗记录但无更改治疗的医嘱、无出院或危重、死亡医嘱等）每项减,1,3,分。,理化检查,5,分,1,、缺必要的理化检查或检查不及时每次减,1,3,分。,2,、缺相应理化检查结果报告单减,1,2,分。,3,、各种理化检查申请单书写不规范每处减,0.5,分，粘贴不整齐或缺标记减,0.5,分。,医患沟通表、抗菌药物临床使用分级管理登记表、院感表,6,分,1,、未填写（即空表）每次减,3,分，未及时填表减,1,分，填写不规范每处减,0.5,分。,2,、院内感染漏填报减,3,分。,3,、医患沟通表无患者或家属签名减,2,分。,4,、抗生素登记表未及时分级审批签名、评价减,2,分。,其 它,4,分,1,、字迹潦草难以辨认、跨格书写减,0.5,分。,2,、表述模糊、明显病句、标点错误，每处减,0.5,分。上级医生修改过多明显影响病历整洁而未重新整理减,1,2,分。,3,、书写中出现错字未将双线划在错字上，每处减,0.5,分，发现采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或去除原来的字迹，每处减,3,分。,4,、未按规范要求书写外文，每处减,0.2,0.5,分。,5,、各项医疗文书未按规定编页、标识，每处减,1,分；各种医疗文书排列错乱，减,0.5,分。,出院（死亡）记录1、未按规定时限（24小时内）完成出院记录、,安徽中医学院第一附属医院,安徽省中医院,在架电子病历质量评定标准,项目,分值,质量要求及评定标准,入,院,记,录,30,分,主诉,4,分,1,、简明扼要，主诉冗长减,1,分，描述欠准确减,1,2,分，诊断代主诉（确无症状者除外）减,2,分。,2,、主诉不能导致第一诊断减,1,2,分，主诉不完整（包括症状或体征及其持续时间）减,2,分。,病史,10,分,1,、病史不能与主诉紧密结合减,2,分,发病时间、原因或诱因记述不清，每处减,1,分。,2,、主要症状发生发展变化过程（包括院外检查、诊疗情况）描述不清减,3,分。,3,、缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、体征记录减,2,分，若有重要遗漏减,3,分。,4,、仍需治疗的疾病未描述减,5,分,5,、四史记录或描述不全减,1,2,分。,体检,6,分,1,、生命体征每缺一项减,0.5,分，一般体检项目缺一项减,1,分；遗漏一个重要系统检查减,3,分；遗漏舌象、脉象每项减,2,分。,2,、遗漏一般阳性体征减,1,分，遗漏重要阳性体征及与诊断有关的阴性体征减,3,分。,3,、遗漏专科检查情况减,2-4,分。,诊断,10