,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肝脏手术围麻醉期处理进展,1,肝脏手术围麻醉期处理进展1,肝 脏 血 流 供 应 的 特 点,肝脏的双重血流供应（肝动脉、门静脉），其血供取决于：,、体循环的动脉压（肝动脉压）；,、内脏血管阻力；,、中心静脉压（肝静脉压）。,肝血流量与肝灌注压成正比，与内脏血管阻力成反比。,2,肝 脏 血 流 供 应 的 特 点肝脏的双重血流供应（肝动脉,肝 硬 化 相 关 病 理 改 变,1,、,凝血功能障碍：血浆,、,、,、,（凝血酶原,vitk,）、,（纤维蛋白原）因子减少；,2,、贫血、血小板减少：,Hct,（血容量增加、胃肠道出血、脾亢）；,3,、低氧血症（腹水、肺功能残气量、,V/Q,比例失调）；,4,、蛋白质代谢障碍：,低蛋白血症,、腹水；血浆氨基酸、尿素合成,-,血氨（肝昏迷主要原因）；,5,、糖代谢障碍：低血糖，糖原合成、胰岛素灭活；,6,、电解质紊乱、酸碱平衡失调：低钾（防止术中肝昏迷）、碱中毒、,低钠（,ADH,、病情危重、濒临死亡）,、低钙（,77%,）、低磷（,29%,）。,3,肝 硬 化 相 关 病 理 改 变1、凝血功能障碍：血浆、,肝硬化对药物代谢的影响,改变血流灌注，如肝硬化以后侧支循环使门脉血中的药物逃避肝细胞的代谢；,肝硬化后肝脏混合功能氧化酶的活力下降，使肝脏药物代谢能力下降；,血清白蛋白合成减少，药物与血浆蛋白结合率降低，药物在体内的分布、代谢发生了改变，游离药物浓度增多，故而增加了药物的作用。,4,肝硬化对药物代谢的影响改变血流灌注，如肝硬化以后侧支循环使门,肝脏手术围麻醉期需要关注的问题,肝肿瘤的位置、大小，手术的方式和范围；,患者的年龄、营养状况以及特殊合并症；,术前肝功能,损害程度,、凝血功能及内环境状况；,术中肝脏损伤以及肝功能的保护，防止手术后肝衰竭；,术中大出血的防治及其容量治疗，循环动力学、内环境等相关监测；,麻醉方式、麻醉药物选择及其苏醒期的处理。,5,肝脏手术围麻醉期需要关注的问题肝肿瘤的位置、大小，手术的方式,减少术中出血的措施,完善的术前准备（凝血功能的调整）；,术中综合血液保护措施应用（血液稀释、血液回收、控制性降压、止血药）；,外科医生日臻完善的手术技巧，缩短手术时间；,术中肝门血管的阻断（包括肝门完全和不完全，缩小阻断的范围，减少阻断的时间；常温和低温）；,超声刀的临床应用。,6,减少术中出血的措施 完善的术前准备（凝血功能的调整）；6,肝 脏 手 术 麻 醉 综 合 处 理 进 展,血液保护技术在肝脏手术中的应用；,控制性低中心静脉压技术在肝脏手术中的应用；,急性高容血液稀释（,HHD,）技术联合控制性低中心静脉压（,LCVP,）技术在肝脏手术中的应用；,肝缺血与再灌注损伤的原因和预防,;,不同麻醉方式对肝癌手术患者肝功能及血糖的影响；,7,肝 脏 手 术 麻 醉 综 合 处 理 进 展血液保护技术在,综合血液保护技术在临床应用,血液储备（手术前）；,血液稀释：包括急性高容血液稀释,HHD,和急性等容血液稀释,ANH,；,血液回收：,2000,、,3-2011,、,8,，病例近千例，回收血液近百万毫升，是我省开展的最早、也是最规范的医院。,控制性降压技术：麻醉技术，扩血管药物。,临床病例涉及骨科、普外、心胸、神经外科等，取得了,较好的经济效益和社会效益，并于,2009,年获得池州市科技成果二等奖，,2010,年与安徽省立医院合作获得安徽省科技成果三等奖。,8,综合血液保护技术在临床应用血液储备（手术前）；8,高渗盐水、胶体,AHH,对肝脏缺血再灌注损伤的影响,中华麻醉学杂志,2009,年,6,月第,29,卷第,6,期,目的,：探讨高渗盐水、胶体,AHH,对肝脏缺血再灌注损伤的影响。,方法：本研究仅阻断门静脉和左肝动脉，保留右肝血供，阻断范围约占全肝的,70,，可防止肝门完全阻断后造成严重的低血压和肠道淤血。,研究表明，肝缺血时间超过,30 min,可造成严重的肝脏损伤，出现肝细胞索排列紊乱，肝窦阻塞，肝细胞变性坏死和肝小叶结构破坏，肝血窦内有淤积的红细胞和微血栓。,研究证实，再灌注早期，,肝窦内皮细胞,(SEC),结构、功能的严重损伤以及肝脏微循环障碍,是肝脏缺血再灌注损伤的病理生理基础。,9,高渗盐水、胶体AHH对肝脏缺血再灌注损伤的影响 中华,而,HHD,实验组，出现肝小叶结构完整，无肝窦阻塞，肝细胞形态大致正常。,高渗盐水,:,可把细胞内的水分转移到细胞外，改善细胞水肿，同时提升血浆晶体渗透压，使血管外液进入血管内，维持有效循环容量，恢复正常血液动力学状态，改善微循环和组织缺血缺氧。,胶体,:,增加血浆胶体渗透压，使进入血管内的液体得以较长时间保留，从而取得持久的微循环稳定。,提示高渗盐水、胶体,HHD,可通过改善肝窦内皮细胞,(SEC),水肿和肝脏微循环障碍，减轻肝脏缺血再灌注损伤。,10,而HHD实验组，出现肝小叶结构完整，无肝窦阻塞，肝细胞形态大,可控性,LCVP,技术在肝切除术中的临床应用,肝胆胰外科杂志,2010,年,7,月第,22,卷第,4,期,目的：,探讨在肝切除术中通过降低,CVP,来减少手术出血量的临床意义。,方法：,LCVP,组切肝时经,体位、控制输液、药物,处理使中心静脉压维持在,O-5cmH,2,0,，但保持,SBP,大于,90mmHg,；对照组则按常规处理，不人为干预,CVP,。比较两组,切肝前、后及切肝时的出血量、切肝时间，,结果两组有统计学差异,(P,0.05),，,术后,ld,、,3d,、,7d,肝肾功能,对比无差异,(p,o.05),。,结论：,肝切除术中将中心静脉压控制在,O,一,5cmH20,，能够有效减少肝切除过程中的出血量，缩短手术时间，同时对肝肾功能无影响。,11,可控性LCVP技术在肝切除术中的临床应用肝胆胰外科杂志 2,LCVP,技术的临床意义,肝切除术中大量出血可导致血流动力学不稳定延长外科医生对肝脏的解剖分离和门静脉阻断的时间，加重缺血再灌注对肝脏的损伤。,大量输入异体血与术后并发症、死亡率等密切相关。肝切除术中或术后大量输血可增加传染性疾病、凝血功能障碍、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能衰竭等的发生率，还抑制人体免疫功能导致术后肿瘤的早期复发。,LCVP,技术既可减少肝切除手术中的出血量。又可缩短肝切除的时间其安全可行，值得推广应用。,12,LCVP技术的临床意义12,控制性,LCVP,对肝叶切除者肝肾功能的影响,临床麻醉学杂志,2005,年,6,月第,21,卷第,6,期,两组病人：,I,组为,LCVP,组，,CVP,在,6,12cmH,2,O,。比较两组术前、术,后,1,、,3,、,7 d,的血清丙氨酸氨基转氨酶,(ALT),、天冬氨酸氨基转氨酶,(ALB),、总胆红素,(TBIL),、直接胆红素,(DBIL),、尿素氮,(BUN),、肌酐,(Cr),的含量,。结果,I,组术中切肝时,CVP,、输血率、输血量及输液量显著小于,组,(P,0,01),；两组术后,ALT,、,AST,、,TBIL,、,DBIL,均较术前升高，其中,ALT,、,AST,术后,1,、,3 d,与术前相比有显著性差异,(P,o,05),；两组,TP,、,ALB,术后,1 d,与术前相比显著降低,(P,O,05),，,1I,组降低显著多于,I,组,(P,0,05),；两组,BUN,、,Cr,术前、术后及两组间相比无显著性差异。,结论：肝叶切除手术中应用,LVCP,技术对肝肾功能无影响。,13,控制性LCVP对肝叶切除者肝肾功能的影响临床麻醉学杂志20,肝叶切除术中控制性,LCVP,的耐受性探讨,选择,ASAI,III,级肝癌患者，均通过限制液体的入量、利尿、应用血管活性药物等方法，在维持动脉收缩压,90mmHg,的前提下，肝实质横断之前将,CVP,降至病人能耐受的最低水平,(,0,5mmHg),，并在肝实质横断过程中维持,CVP,在这一水平。记录肝实质横断时的,CVP,、,SBP,、,DBP,、,MAP,、,HR,，观察患者对,LCVP,的耐受情况。,结论,:,在肝叶切除术中，,大部分患者能较好的耐受,CVP,在,(3,5mmHg),水平。,达到最大减少出血量且动脉血气分析产生正常，因此肝叶切除术中，控制性,LCVP,的最佳安全值是,3mmHg,。,14,肝叶切除术中控制性LCVP的耐受性探讨选择ASAIIII级,单纯控制性,LCVP,对患者循环的影响,麻醉诱导前控制在,250,500 ml,，至肝实质完全离断前控制为,1,2 ml/kg/h,。硝酸甘油单次或泵注，,CVP,控制在,0,5cmH,2,0,；,术中，如尿量少于,25ml,h,，则呋塞米,5,20 mg,。在完全离断肝实质后至手术结束阶段，快速补液，以胶体为主；在肝创面止,血完成前将,CVP,提高到,6 cmH2O,以上，以利于充分止血。,单纯控制性,LCVP,技术要求在肝实质离断前控制输液量，减少体内循环血容量，同时利尿、血管扩张药使用等使,CVP,降到理想的水平。,NTG,能显著降低血液粘度及红细胞聚集性，,可能与,NTG,松弛血管平滑肌、扩张容量血管有关。,15,单纯控制性 LCVP 对患者循环的影响麻醉诱导前控制在250,HHD,联合,LCVP,用于肝脏手术的观察,中华麻醉学杂志,2004,年,2,月第,24,卷第,2,期,本研究应用,30ml/kg,的胶体进行,HHD,，合用,NTG,将,CVP,5cmH,2,0,，在术中出血量巨大的情况下，血液动力学相对稳定，输血量明显减少，无围术期并发症发生，说明这一方法在临床肝脏手术中应用具备可行性，且最大程度上避免了单用,HHD,或,LCVP,的缺点。,LCVP,是一种辅助技术,，理论上可以降低术者损伤大血管的几率和减少肝实质切除时的出血量，但实际上却无法避免损伤及使手术野成为无血区，且术中出血的多少取决于肿瘤的大小和部位、肝脏切除的范围、术者及手术方式等多种因素。,严格掌握适应症（高龄、HBP、严重肝硬化、其他重要脏器功能不全等）。,16,HHD联合LCVP用于肝脏手术的观察 中华麻醉,不同麻醉方式对肝癌手术患者循环动力学及肝功能影响的比较,肝癌手术对肝功能影响的关键在于麻醉用药、麻醉技术和手术操作对肝血流的影响。而决定肝血流的最根本因素则是,受体介导的交感神经功能。,单纯全麻下手术不能有效地阻断手术区域伤害刺激向中枢传导，使,血浆儿茶酚胺和血管紧张素,呈增高趋势，内脏血管收缩，血管阻力增高，使肝血流下降。,硬膜外联合全身麻醉可阻断大部分来自相应手术部位至中枢神经系统的冲动，抑制了机体相应的应激反应，使血流动力学平稳,。,17,不同麻醉方式对肝癌手术患者循环动力学及肝功能影响的比较肝癌手,不同麻醉方式对肝癌手术血糖的影响,研究显示复合麻醉比单纯全麻血糖明显降低，其机制是：,（,1,）阻滞了交感传导通路，各种非生理性刺激和干扰不能传入中枢，部分抑制了应激反应的产生。,（,2,）阻滞了感觉神经，使疼痛刺激主要传入途径被阻断，而经次要传入途径传入的有害刺激在中枢被全麻所抑制，因而在一定程度上稳定了血糖浓度。,（,3,）术后硬膜外腔注入吗啡作用于脊髓后角传导伤害性刺激的传入神经末梢及阿片受体，,抑制了疼痛诱发的儿茶酚胺升高和胰岛素含量降低，避免了血糖升高。,18,不同麻醉方式对肝癌手术血糖的影响 研究显示复合麻醉比单纯全麻,肝细胞缺血与再灌注损伤的原因与预防,其机制与,钙超载,、肝细胞线粒体结构和功能受损；,氧自由基,的大量产生；,内皮细胞的损伤,和,Kupffer,细胞激活导致,肝内微循环紊乱,，再灌注后肝内血流量减少，并引起持续性的缺血。,由于门静脉的阻断，导致了肠道淤血和通透性增高，促使肠道中的细菌、内毒素进入门静脉。因此，当再灌注时门静脉血流开放后其中的内毒素可刺激,Kupffer,细胞产生大量的肿瘤坏死因子,(TNF),，加重肝损