Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2006-3-9,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2006-3-9,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2006-3-9,病例书写课件,病例书写课件,1,第一节 病历书写概述,病历书写的,基本要求,第一节 病历书写概述,2,2006-3-9,3,一、病历的定义,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。,概述,2006-3-93一、病历的定义概述,3,诊断内容：按学科规定。,如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天,血友病、支气管哮喘、原发性高血压、恶性肿瘤、肝豆状核变性等,外伤、手术、输血史,发病日期 起病缓急 病因及诱因,外伤、手术、输血史,出生地，旅居地，职业和工作环境，嗜好；,第一节 病历书写概述,肺部正常叩诊音、肺界叩诊、肺部病理性叩诊音,鼻：有无畸形、鼻翼扇动等,诊断内容：按学科规定。,4,2006-3-9,5,三、病历种类,完整病历、入院记录,病程记录（含首次病程记录）,会诊记录、病例讨论,转科记录、出院记录,死亡记录、死亡讨论,手术记录、麻醉记录等,住院病历,门诊病历,包括急诊病历,病历,2006-3-95三、病历种类,5,2006-3-9,6,四、病历书写的,基本要求,客观、真实,准确、及时,完整、规范,：格式规范，用字、用词规范；要用医学术语。,层次分明、重点突出,版面整洁,、,字迹清晰,用,蓝黑,或碳素墨水书写,错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。,概述,2006-3-96四、病历书写的基本要求客观、真实 概述,6,第二节 住院病历的书写,一、住院病历的格式与内容,重点：,主诉,及,现病史,的书写,第二节 住院病历的书写,7,2006-3-9,8,一般项目,姓名,性别,年龄,婚姻,民族,入院日期,籍贯,职业,住址,病史供述者,可靠程度,记录日期,省县,实名,未婚、已婚、离婚、再婚、丧偶,可靠,尽量具体,y.m.d.h:min,y.m.d.h:min,岁,患者本人或患儿母亲等等,2006-3-98一般项目姓名籍贯省县实名未婚、已婚、离婚,8,二、主诉,二、主诉,9,2006-3-9,10,1,主诉,1,、定义：,患者就诊最主要的原因，包括,症状、体征、持续时间。,2,、要求：,简明扼要,不超过,12,句，,20,字左右。,有明确的意向性,可指向属何系统疾病,如：咳嗽、咳痰,3,个月，咯血,2,天,能提示第一诊断,如发热、盗汗、咳嗽、咳痰,3,个月，咯血,2,天,病史,2006-3-9101主诉1、定义：病史,10,2006-3-9,11,主诉,一般用症状或异常形态，不用体征和病名,常见症状,咳嗽、咳痰、心悸、气促、腹胀、腹痛、发热、盗汗、消瘦、乏力、食欲不振、吞咽困难、瘫痪、视力减退等。,病史,2006-3-911主诉病史,11,2006-3-9,12,主诉,特殊情况下，疾病已明确诊断，可用病名。,例：白血病入院定期化疗。,要用医学术语，不照搬患者的言词。,能反应疾病是急起、缓起。,病史,2006-3-912主诉病史,12,2006-3-9,13,举例,1,2,周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。,2,天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。,2006-3-913 举例12周前因下阴不洁出现尿频尿,13,2006-3-9,14,现 病 史,是病史中的,主体部分,起病情况,主要症状特点,病情发展与演变,伴随症状,诊疗经过,病后一般情况,好转 间歇或反复发作 逐渐或突然加重,饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化,部位 性质 持续时间 程度 缓解或加剧因素,就诊时间、地点、重要辅助检查、诊断；,主要治疗药物或方法、疗效、不良反应,应查询各系统相关症状。往往是鉴别诊断的依据,发病日期 起病缓急 病因及诱因,病史,2006-3-914现 病 史是病史中的主体部分好转,14,2006-3-9,15,既往史,既往健康情况,:,体健、多病、虚弱,重要病史：,肝炎、结核、高血压、心脏病、肾脏疾病、糖尿病、晕厥等病史,例：,a,无；,b,幼年时患过肝炎；,c,患慢性乙型肝炎,5,年。,外伤、手术、输血史,药物及食物过敏史,均为必真项目,病史,2006-3-915既往史既往健康情况:均为必真项目,15,第一节 病历书写概述,颜色、湿度温度、弹性，有无水肿、皮疹、瘀点、瘀斑、结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌等。,例：白血病入院定期化疗。,好转 间歇或反复发作 逐渐或突然加重,冶游史、血吸虫疫水接触史;,T，P，R，BP，身高，体重,特殊情况下，疾病已明确诊断，可用病名。,咳嗽、咳痰、心悸、气促、腹胀、腹痛、发热、盗汗、消瘦、乏力、食欲不振、吞咽困难、瘫痪、视力减退等。,口腔及咽部：口唇、口腔粘膜、咽、扁桃体,腹壁紧张度、压痛和反跳痛、波动感、肿块、重要脏器（肝、脾、胆、肾、压痛点）,外伤、手术、输血史,腹壁紧张度、压痛和反跳痛、波动感、肿块、重要脏器（肝、脾、胆、肾、压痛点）,第二节 住院病历的书写,疑似诊断 如 发热待查：伤寒？败血症？,腹壁紧张度、压痛和反跳痛、波动感、肿块、重要脏器（肝、脾、胆、肾、压痛点）,胸廓形态、呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律、呼吸深度。,第一节 病历书写概述,16,2006-3-9,17,4,、个人史、月经史,个人史：,出生地，旅居地，职业和工作环境，嗜好；,毒物接触，重大精神创伤史；,冶游史、血吸虫疫水接触史,;,近期其它传染病,接触史：伤寒、痢疾等。,月经史,初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄），,经量、经痛；白带（量、气味）,经期（天）,周期（天）,病史,2006-3-9174、个人史、月经史个人史：经期（天）周期,17,病例书写ppt课件,18,2006-3-9,19,6,家族史,1,、直系亲属中有无,遗传性疾病,：,血友病、支气管哮喘、原发性高血压、恶性肿瘤、肝豆状核变性等,慢性传染性疾病,：肺结核、乙型肝炎等,2,、直系亲属死亡的原因,住院病历内容与要求,父母、爷奶,外公外婆、兄弟姐妹,2006-3-9196家族史1、直系亲属中有无住院病历内容,19,体格检查（身体评估）,1.,体格检查内容,体格检查（身体评估）,20,2006-3-9,21,全身状况检查,一般状态：,T,，,P,，,R,，,BP,，身高，体重,发育，营养，神智，体位，面容与表情，检查合作情况。,皮肤、粘膜：,颜色、湿度温度、弹性，有无水肿、皮疹、瘀点、瘀斑、结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌等。,浅表淋巴结,如肿大，应记录部位、数量、大小、硬度等。,体格检查,2006-3-921全身状况检查一般状态：皮肤、粘膜：体,21,2006-3-9,22,头部检查,头部：,眼：,眼睑、眼球、结膜、巩膜、角膜、瞳孔（大小、对光反射）,耳：,分泌物、听力。,鼻：,有无畸形、鼻翼扇动等,口腔及咽部：,口唇、口腔粘膜、咽、扁桃体,体格检查,2006-3-922头部检查头部：体格检查,22,2006-3-9,23,胸廓及肺检查,视诊：,胸廓形态、呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律、呼吸深度。,触诊：,胸廓扩张度，语音震颤，胸膜摩擦感。,叩诊：,肺部正常叩诊音、肺界叩诊、肺部病理性叩诊音,听诊,呼吸音、啰音、语音共振、胸膜摩擦音。,2006-3-923胸廓及肺检查视诊：,23,病例书写ppt课件,24,2006-3-9,25,腹部检查,视诊：,外形、呼吸运动、腹壁皮肤、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波,触诊：,腹壁紧张度、压痛和反跳痛、波动感、肿块、重要脏器（肝、脾、胆、肾、压痛点）,叩诊：,肝、肾、移动性浊音,听诊：,肠鸣音、血管杂音,体格检查,2006-3-925腹部检查视诊：体格检查,25,2006-3-9,26,脊柱四肢、神经检查,脊柱四肢：,肛门、外生殖器：,神经反射：,角膜反射、腹壁反射、肱二头肌反射、膝反射、克氏征、布氏征、巴斯基征 等,体格检查,2006-3-926脊柱四肢、神经检查脊柱四肢：体格检,26,2006-3-9,27,实验室检查,常规检查,生化检查,特殊检查,门诊有关资料尽量摘全！,护理评估,1,内容,2006-3-927实验室检查常规检查门诊有关资料尽量摘全,27,2006-3-9,28,诊 断,诊断依据：,病因接触史（,流行病学特点,），临床表现特点，化验室改变特点,诊断类型：,疑似诊断 如 发热待查：伤寒？败血症？,临床诊断 如 伤寒,确诊,如,伤寒,诊断内容：按学科规定。,如心血管疾病，应包括病因、病理、病理生理及功诊断。有并发症或合并症时按主次排列,2006-3-928诊 断诊断依据：,28,2006-3-9,29,谢谢！,2006-3-929谢谢！,29,