,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,休克的治疗,一、病因与分类,1,、按病因分类,低血容量性休克,感染性休克,心源性休克,创伤性休克,过敏性休克,神经源性休克,2,、按血流动力学分类,低动力型休克,高动力型休克,二、病理生理及临床表现,(,一,),病理生理,1,、微循环变化,微循环收缩,/,缺血缺氧期,微循环扩张,/,瘀血缺氧期,微循环衰竭期,2,、代谢变化,无氧代谢引起代谢性酸中毒,能量代谢障碍（抑制蛋白合成，促进蛋白分解）,3,、炎症介质释放和缺血再灌注损伤,4,、内脏器官的继发性损害,肾,肾小球滤过率降低,尿量减少,急性 肾衰竭,肺,肺间质水肿,肺不张,急性呼吸功能衰竭,心,冠脉血流减少,心肌损害,脑,脑水肿,脑疝,肝及胃肠,肝功能障碍；胃肠黏膜出血,(,二,),休克的临床表现,分期,休克代偿期,休克抑制期,程度,轻度,中度,重度,神志,清楚,表情痛苦精神紧张,尚清楚,表情淡漠,意识模糊,甚至昏迷,口渴程度,口渴,很口渴,非常口渴,可能无主诉,皮肤色泽,开始苍白,苍白,显著苍白,肢端青紫,皮肤温度,正常,发凉,发冷,厥冷,肢端更明显,脉搏,100,次,/,分以下,尚有力,100-200,次,/,分,速而细弱,或摸不清,血压,收缩压正常或稍升高,舒张压升高,脉压缩小,收缩压为,90-70,脉压小,收缩压在,70,以下或测不到,体表血管,正常,表浅静脉塌陷,毛细血管充盈迟缓,毛细血管充盈非常迟缓,表浅静脉塌陷,尿量,正常,尿少,尿少或无尿,估计失血量,20%,(,800ml),20%-40%(800-1600ml),40%(,1600,ml),三、救治原则,尽早去除引起休克的各种原因,尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍,保护和支持各重要器官的功能,预防和控制感染,四、护理,呼吸系统监护,循环系统监护,神经系统监护,肾功能监护,其他常规护理,呼吸系统监护,应保持呼吸道通畅，及时吸取分泌物，行高流量给氧,配合医生行气管插管或气管切开呼吸机辅助呼吸,持续血氧监测,定时抽取动脉血查血氧,血气分析,是判断肺功能的基本指标，,PaO,2,正常值为,80-100 mmHg,，,PCO,2,正常值为,35-45 mmHg,评价,PaO,2,时必须参考,氧合指数,（动脉氧分压与吸入氧浓度比值）,循环系统监护,1,、监测心脏功能,持续心电监测患者心率、脉搏、心律，无创血压、脉搏氧饱和度。,血流动力学监测,：中心静脉压测定（,CVP,）,S-G,漂浮导管测定肺动脉楔压（,PAWP,）和肺毛细血管楔压（,PCWP,）,休克指数,(,脉率,/SBP),正常,0.5,，,1.0-1.5,提示休克，,2,提示严重休克,中心静脉压,CVP,即接近心脏的大静脉压力,CVP,正常值为,5-12cmH,2,O,CVP,5 cmH,2,O,表示血容量不足,CVP,15 cmH,2,O,表示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加,CVP,20cmH,2,O,提示有充血性心力衰竭,中心静脉压与补液的关系,中 心,静 脉 压,血 压,原 因,处 理 原 则,低,低,血容量严重不足,充 分 补 液,低,正 常,血容量不足,适 当 补 液,高,低,心功能不全或血容量相对过多,给强心药,纠正酸中毒,舒张血管,高,正 常,容量血管过度收缩,舒 张 血 管,正 常,低,心功能不全或血容量不足,补 液 试 验,补液试验,100-200,等渗盐水在,5-10,分钟内快速滴入，如血压升高,CVP,不升高，提示血容量不足,可再增加输入量；如,CVP,立即上升,3,5cmH,2,O,，而血压不变，说明血容量已足，心功能不全，应予强心治疗。,CVP,监测要点,1.,患者体位改变时，测压前应重新调整零点,2.,测压时，应先排尽测压管中的气泡，防止空气栓塞,3.,保持测压管道的通畅。,4.,不宜在测压的静脉通路输液瓶内加入血管活性药物及其他急救药物或钾溶液,CVP,监测要点,5.,在患者平静的状态下进行,6.,预防感染。,7.,注意观察有无并发症的发生,8.,测量的时间应视病情而定,循环系统监护,2,、根据以上监测指标合理安排输液,（血）。,迅速建立两条静脉输液通路,一条通路为置入双腔中心静脉留置管,一条选表浅静脉穿刺（用套管针）,合理安排输液,速度,低血容量休克,大量快速补液,量与质的合理安排,胶体与晶体,血制品的使用,原则：先快后慢，先晶后胶，按需补液,速度：,CVP,5cmH,2,O 10,分钟内补充,200ml,液体,CVP5-10cmH,2,O,开始宜,10,分钟内给予,100ml,液体，特大出血病人收缩压为,90mmHg,时，,1,小时内可输血,500ml,、,80mmHg,时,1000ml,、,60 mmHg,时可达,1500ml,、需加压输血时可达,100ml/,分。,晶胶体液比例约：,3,1,循环系统监护,3,、血管活性药物的应用护理,(1),严格查对血管活性药物的名称、用法及用量，以保证用药的准确无误。,(2),专用通道，避免推注其他药物,循环系统监护,(3,）均匀滴注血管活性药物，以维持血压稳定，禁忌滴速时快时慢，以致血压骤升骤降。,(4),升压药切忌药物外渗,(5),监测血压的变化，注意病人的主诉,多巴胺配置方案：,按病人,kg,体重,3,加入药物（,mg,），配制成溶液总量,50ml,，每小时输入,1 ml,，浓度相当于,1ug/min/kg,；,循环系统监护,4,、加强各种动、静脉留置管道的护理。,固定要牢固、可靠，防止扭曲、受压与打折,;,记录导管置入的长度，防止导管位置移动、脱出,;,定时冲洗。,严格无菌操作，保持穿刺部位的清洁干燥，避免污染穿刺点。如发现污染和潮湿，应及时更换敷料。,神经系统监护,意识瞳孔的观察,体温的监测护理,用恒温器输血、输液，给病人加盖棉被、毛毯保暖，必要时可于足部放置热水袋保温（水温以低于,50,为宜）。,高热病人可用物理降温法降温，如温水浴，头部置冰帽，大血管处置冰袋，,4,冰盐水灌肠，保持室内通气等，也可用药物降温法。,肾功能监护,动态监测尿量、尿比重、血肌酐、血尿素氮、血电解质等。准确记录,24,小时出入水量，休克时留置导尿管，,动态观察每小时尿量,，抗休克时尿量应大于,20ml/h,。尿量稳定在,30 ml/h,以上时，表示休克已纠正。,预见性观察,仔细观察皮肤、甲床颜色，注意皮肤粘膜有无出血点或淤斑形成，如有提示进入了,DIC,阶段。,观察有无呕血、便血或柏油样大便等消化道出血症状。,基础护理,体位,皮肤褥疮预防,预防肺部感染,营养支持,心理护理,恐惧 焦虑 紧张 烦躁不安,使用各种特别治疗时,应给予说明,减少恐 惧不安,适当的镇静剂可使患者得到休息,告诉患者和家属有关病情变化和计划,使其有心理准备,鼓励家属对患者加以安慰,亦需留意家属情绪,加以支持,交 流,沟 通,