,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,分娩镇痛管理及应用,每年平均分娩总数：,7000,例,国内外分娩镇痛概况,分娩镇痛率 剖腹产率,美国：,85,20,英国：,98,18.5,加拿大：,19,日本：,7.3,中国：,1,50,分娩镇痛开展情况,2000,年开始启动,目前已开展,24500,例,普及率达,90,世界卫生组织倡导的剖腹产率,15%,国家卫生部剖腹产控制标准,30%,2002,年美国产科医师协会认为：,分娩疼痛是首要考虑的问题，主张只要没有禁忌症，应根据产妇意愿决定何时进行分娩镇痛。,就我国目前医疗现状和技术水平，最少应在妇产专科医院、三级医院的产房，对有剧烈产痛者都应该实施镇痛干预。,1992,年美国妇产学院（,ACOG,）分娩镇痛委员会提出：分娩导致许多妇女剧烈的痛苦，而这种痛苦往往被人们视为,“,正常过程,”,而被忽视，产妇剧烈的痛苦理应引起人们对分娩镇痛的重视。,影响分娩镇痛开展的因素,孕妇及家属对分娩镇痛的认知程度和受,教育水平,产科医生及助产士的认可和接受程度,麻醉科开展分娩镇痛的热情和参与意识,院领导的支持和重视,收费等问题,分娩疼痛是妇女一生中最难忘的疼痛。据调查，产妇分娩过程中,90,以上有恐惧紧张疼痛综合症。焦虑和疼痛引起的各种应激对母婴均不利（表,1,），因此，从提高围产期质量来看，分娩镇痛势在必行。,表,1,分娩疼痛对产妇和胎儿的影响,生理作用 对产妇的影响 对胎儿的影响,基础代谢率,氧需,胎儿氧合,过度通气 低碳酸血症、呼硷,FRC,ERV,胎儿氧合,低,O,2,血症,儿茶酚胺,BP,心率,氧耗,胎儿灌注,胎儿酸中毒,高糖血症、血 酮体增加、酸中毒 胎儿酸中毒,脂肪酸增加,心理影响 焦虑、恐惧、不合作,理想的分娩镇痛必须具备下列特征：,对母婴影响小,镇痛效果可靠、起效快、易于给药，能,满足整个产程的需要,避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动,产妇清醒，可参与生产过程,必要时可满足手术的需要,分娩镇痛禁忌症,有硬膜外禁忌症者,脐带脱垂及产科异常情况,妊娠合并心脏病的产妇（,ASA,级）,持续性宫缩乏力,前置胎盘,方法,非药物性镇痛法：,精神性镇痛法,针刺镇痛法,经皮电神经刺激法（,TENS,）,水中分娩,药物性镇痛法：,吸入全麻药 常用,N,2,O50%,加,50,的氧气混合气体,安定、度冷丁、东莨菪硷,区域阻滞法,麻醉阻滞法,椎管内阻滞法,椎管内阻滞法,优点：,镇痛效果理想,母体儿茶酚胺释放,，,子宫血流明显改善,产妇安静，无过度通气,产妇清醒参与配合生产过程,根据分娩方式的改变，满足剖宫产手术的,麻醉要求,病人自控硬膜外镇痛（,PCEA,）：,首剂量：,0.1,0.15,罗哌卡因 加,1,2,g/,ml,芬太尼注入,8 ml,持续量：,5,8ml,h,自控量：,5ml,10,20,分,舒芬太尼用于分娩镇痛,舒芬太尼脂溶性高,静脉注射效能,1:10,硬膜外腔效能,1:4,0.1,罗哌卡因,0.4,0.6,g/ml,舒芬太尼,首量,8,10,，,PCA,泵,6 ml/h 4 ml/15min,Ropivacaine 0.15%plus sufentanil 0.5g/ml and Ropivacaine 0.10%plus sufentanil 0.5g/ml are equivalent for patient controlled epidural analgesia during labor,当复合,0.5g/ml suf,时，比较,0.15%ropi,和,0.1%ropi,。,结果：,VAS,评分、母亲满意度、,PCA,实际和有效次数、补救药量、分娩方式、运动阻滞、副作用、,Apgar,评分均无差异。,0.1%ropi,总药量,0.15%ropi,。,结论：,0.1%ropi,与,0.15%ropi,等效,，,0.1%ropi,节省药量,30%,，但是运动阻滞和副作用没有减轻。,Anesth Analg,，,2003,96:1173-7.,腰,硬联合分娩镇痛（,CSE,）：,布比卡因,2,2.5mg,芬太尼,20,25mg,或苏芬太尼,5,10g,。,90,分钟后，当腰麻,镇痛效果减弱时，接,PCA,泵硬膜外持续给,药。,优点：,起效快、用药量少,镇痛效果确切,药物对母婴影响小,运动阻滞轻,产妇更为满意,综合了腰麻和硬膜外镇痛优点,分娩镇痛模式,病人自控硬膜外,(PCEA ),腰,-,硬联合,(CSEA ),心里安慰,(,陪伴,),最佳模式,:CSEA+PCEA+Doula,陪伴分娩,分娩镇痛管理,产妇自愿、交待麻醉风险及并发症、签,订同意书,合理选择适应症及时机（宫口开,2,3cm,为宜）,严格无菌操作（专用房间）,具备监测、抢救设备及急救药品,专人操作及管理,严格控制给药量，阻滞平面控制在,T,10,以下,密切观察产程进展、宫缩强度、产妇血压及胎心变化，填写分娩镇痛记录单,积极对症处理椎管内神经阻滞本身的并发症，如低血压，呼吸抑制等,镇痛前常规建立输液通道,分娩镇痛争议的问题,产程延长,增加产钳助产、剖宫产率,增加出血量,影响新生儿评分,分娩镇痛过程中行走的问题,表,2,产程时间及新生儿,Apgar,评分,第一产程 第二产程 第三产程,Apgar,评分,（,min,）（,min,）（,min,）,1min 5min,观察组（,n=237,）,96.34 62.77*53.15 25.70 7.70 3.11 9.65 0.93 9.83 0.45,对照组（,n=200,）,131.33 70.83 50.83 24.81 8.03 3.54 9.63 0.76 9.87 0.35,与对照组比，*,P 0.01,表,3,分娩方式及催产素使用率（）,顺产 阴道助产 剖宫产 催产素,观察组（,n=237,）,189,（,79.7,）,17,（,7.2,）,31,（,13.1,）,133,（,56.1,）,对照组（,n=200,）,152,（,76.0,）,12,（,6.0,）,36,（,18.0,）,111,（,55.5,）,Walking Epidural,追求,Walking Epidural,没有实际意义,临床更需要的是提高镇痛效果和尽可能少的影响分娩过程,.,对策,积极的使用催产素,降低局麻药的浓度,积极的产程管理,分娩镇痛中应加强监测,BP,、,HR,、,RR,、,SpO,2,、,ECG,胎心及宫缩监测,疼痛的评分,运动神经阻滞情况,麻醉平面（,T,10,以下）,小 结,随着分娩镇痛技术的提高以及人们,观念的改变，分娩镇痛已越来越被产妇,及家属接受。分娩镇痛的实施需要麻醉,医师、产科医师、助产师及相关护理人,员的相互配合、相互支持，才能取得理,想的效果。,