,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,急诊恶性心律失常的诊治策略,中国医学科学院阜外心血管病医院,朱俊,急诊恶性心律失常的诊治策略中国医学科学院阜外心血管病医院,1,恶性室性心律失常,恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括,频率在,230 bpm,以上的单形性室性心动过速。,心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或,(,和,),心室颤动的趋势,室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭,多形性室性心动过速，发作时伴晕厥,特发性心室扑动或,(,和,),心室颤动,少数室上性心律失常（如预激，心梗急性期，,HOCM,合并房颤等）,少数缓慢性心律失常（有合并快速心律失常的可能）,恶性室性心律失常多伴有严重的器质性心脏病,恶性室性心律失常恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括,2,处理的基本原则,第一要素是效率：,快,第二要素是原则：,准,第三要素是力度：,足,在,2005,年心肺复苏指南和其他相应指南中，充分体现了这些原则,处理的基本原则第一要素是效率：快,3,需要立即处理的室性心律失常,（,准,）,室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察。持续室速，不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理。,心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤。,室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是合并于心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况（如低血钾、洋地黄中毒、,QT,延长综合征、可诱发严重心律失常等）才应该急诊治疗，而且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。,需要立即处理的室性心律失常（准）室性心动过速：不合并器质性心,4,恶性心律失常的处理原则,原发疾病和诱因的治疗,伴有器质性心脏病，并且为心律失常的原因，虽然治疗顺序上可能不在首位，但应强调原发病的治疗。,急性心肌梗死所致的室颤，伴有严重心力衰竭的室速，随着心肌再灌注的建立和心功能的好转，心律失常也能够得到控制。,某些诱因导致心律失常，如低血钾或抗心律失常药物造成的扭转性室速等，应该给予纠正。,恶性心律失常的处理原则原发疾病和诱因的治疗,5,恶性心律失常的处理原则,终止心律失常：,有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，如室颤或无脉搏室速，此时终止心律失常成了首要和立即的任务。,持续室速也应采取措施使其终止。,改善血流动力学状态：某些心律失常（如快速房颤）影响血流动力学，反复发作。使用了一些抗心律失常药物（如胺碘酮）可使发作的频率明显减慢，变为血流动力学可以耐受。,处理与心律失常有关的事宜。,恶性心律失常的处理原则终止心律失常：,6,心动过速的处理程序,（,2005,年心肺复苏指南）,心动过速的处理程序,7,不稳定：电复律,（,快,）,不稳定：电复律（快）,8,血流动力学不稳定心动过速,不要求做出十分精确的诊断,可以记录为,“,血流动力学不稳定心动过速,”,电复律电量不宜过小，可以直接给予,200J,（,足,）,某些室速虽可用较小电量复律，但也有用到最高电量不成功者,血流动力学不稳定的心动过速较稳定者需要更大电量,血流动力学不稳定心动过速不要求做出十分精确的诊断,9,稳定：,12,导联心电图,稳定：12导联心电图,10,心电图在急诊中的应用,心电图在急诊抢救治疗中自始至终起着关键且重要的作用,心电图监测,12,导联心电图,治疗处理形成密切的关系,在适当的时机使用适当的技术,需要和临床密切结合,心电图在急诊中的应用心电图在急诊抢救治疗中自始至终起着关键且,11,急诊心电图与一般心电图,（,快,）,急诊心电图,一般心电图,分析时间,一般较短,可有足够时间,请专业人员会诊,不常能做到,可等候,与临床结合,可密切结合,有时困难,诊断要求,相对较低,高,急诊心电图与一般心电图（快）急诊心电图一般心电图分析时间一般,12,除颤器获取心电图,（,快,）,现代除颤器的除颤电极板都具有心电图示波功能,将电极板涂上导电糊后放在患者胸前即可,【,右上，左下（心尖）,】,如为可除颤心律，直接充电,放电,除颤器获取心电图（快）现代除颤器的除颤电极板都具有心电图示波,13,血流动力学稳定的宽,QRS,心动过速,诊断步骤,第一步：评价血流动力学状态,不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律,第二步：血流动力学稳定,12,导联心电图,室性心动过速,室上性心动过速伴差传,旁路参予的心动过速,第三步：心动过速是否规则,规则：室速，室上速伴差传,不规则：房颤伴差传，预激，多形室速（包括扭转性室速）,血流动力学稳定的宽QRS心动过速诊断步骤第一步：评价血流动,14,AMI,合并室早、短阵室速,在应用再灌注，抗血小板、,阻滞剂、,ACEI,治疗前被认为是,VF,先兆现代流行病学资料没有显示短阵室速能明确增加持续,VT,、,VF,在给予急性心肌梗死的标准抢救治疗后,（,足,），,除非导致血流动力学恶化，否则可以观察，不需治疗,AMI合并室早、短阵室速在应用再灌注，抗血小板、阻滞剂、A,15,室速的分类和诊断,根据室速的持续时间：,持续性室速和非持续性室速。,根据心电图图形：,单形室速，多形室速,根据血流动力学状况分类：,血流动力学不稳定的室速指发作时出现急性神志改变，进行性胸痛，低血压或其他休克体征。,根据是否合并器质性心脏病,室速的分类和诊断根据室速的持续时间：,16,持续单形室速,持续单形室速,17,血流动力学稳定的宽,QRS,心动过速,处理步骤,QRS,整齐的心动过速,若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用维拉帕米，腺苷,室速或诊断不清，可以考虑直接同步电复律,（,快,），,也可用抗心律失常药,血流动力学稳定的宽QRS心动过速处理步骤QRS整齐的心动过,18,血流动力学稳定的宽,QRS,心动过速,抗心律失常药物的应用,建议使用胺碘酮（,IIa),首剂,150mg,，,10,分钟,（,足,）,需要时可以重复,每日最大,2.2g,也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔,血流动力学稳定的宽QRS心动过速抗心律失常药物的应用建议使,19,多形性室速,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤，应按室颤进行心肺复苏处理,血流动力学稳定者应鉴别有无,QT,延长,伴,QT,延长者为扭转性室速,不伴有,QT,延长者为多形性室速,二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理,（,准,）,多形性室速,20,Tdp,持续发作,Tdp持续发作,21,TdP,发作,间歇依赖性,T,波,TdP发作间歇依赖性T波,22,长,QT,引起扭转性室速的处理,停用以一切可引起,QT,药物：,穷追不舍，特别注意抗菌素和抗组织胺制剂,全面审视医嘱，查阅说明书,凡不肯定者，非必须的药物一律停用,静脉补钾补镁,心动过缓者可用临时起搏器,(,起搏频率超过,90,次,/,分）,等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素,胺碘酮等,III,类药物禁忌,（,准,）,可考虑用,阻滞剂（有起搏器）或利多卡因,长QT引起扭转性室速的处理停用以一切可引起QT药物：,23,病例,2,：多形性室速,QT=400ms,多形性室速（不伴,QT,延长）,病例2：多形性室速QT=400ms多形性室速（不伴QT延长）,24,多形性室速的特点,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤,一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等,没有,QT,延长，没有短,长,短特征,患者多存在窦速,往往是一个早搏后直接诱发多形性室速,治疗上以纠正诱因为主，抗心律失常药物为辅，可用,阻滞剂，胺碘酮，利多卡因等,多形性室速的特点一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤,25,多形性室速,不伴,QT,延长的多形性室速,病因治疗,缺血者可使用,-,阻滞剂,其他情况可用胺碘酮（,b,）、利多卡因（,b,）等,注意观察病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复,多形性室速不伴QT延长的多形性室速,26,无脉搏心脏骤停的处理流程,（节选）,无脉搏心脏骤停的处理流程,27,2005,年,AHA,心肺复苏指南中抢救顺序的变化,新增加的,程序,脉搏，,心电图,2005年AHA心肺复苏指南中抢救顺序的变化新增加的脉搏，,28,与以往指南比较的变化,15,：,2,变为,30,：,2,（,快,）,几个,“,5,个周期,”,（,2,分钟）,除颤后核实心律前,每,5,个周期（,2,分钟）换人操作,（,足,）,一次最大电量除颤而非电量递增,（,足,）,药物的使用地位变化,与以往指南比较的变化15：2变为30：2（快）,29,2005,年,AHA,心肺复苏指南中对抗心律失常药物的定位,关于药物的使用：优先原则,在心脏骤停中，基础心肺复苏和早除颤是第一位重要的，用药是第二位重要的,在心脏骤停的治疗中，没有很强的证据支持药物的使用,在,CPR,和除颤之后，抢救者可以开始建立静脉通道，考虑药物治疗,2005年AHA心肺复苏指南中对抗心律失常药物的定位关于药,30,室颤,/,无脉搏的室速,抗心律失常药首选胺碘酮,利多卡因也可使用（未确定类）,若为扭转性室速，考虑使用镁剂,室颤/无脉搏的室速,31,胺碘酮在室性心律失常中的应用方法,（,足,）,心肺复苏,(VF/,无脉,VT),血流动力学稳定,VT,推注剂量,300mg/,次,150mg/,次,速度,快速,缓慢（,10,分钟）,静脉维持,循环未恢复不需维持,常需维持,胺碘酮在室性心律失常中的应用方法（足）心肺复苏血流动力学稳,32,阜外医院单中心胺碘酮应用情况调查,1487,名静脉使用胺碘酮的患者,用药方法,单纯使用负荷剂量有,190,例（,15.7%,）,使用负荷剂量加维持剂量,640,例（,52.7%,）,单纯使用维持剂量有,384,例（,31.6%,）,负荷剂量：,有,830,名患者使用了负荷量（,68.3%,）,最高剂量,450mg,，最低剂量,10mg,，平均剂量,98.150.6mg,其中,565,例（,68.7%,）负荷剂量小于,150mg,。,阜外医院单中心胺碘酮应用情况调查1487名静脉使用胺碘酮的,33,阜外医院单中心胺碘酮应用情况调查,1487,名静脉使用胺碘酮的患者,用药时机：在,640,例（,62.5%,）使用负荷剂量及维持剂量的病例中：,486,例（,75.9%,）在负荷剂量之后即刻使用维持剂量,154,例（,24.1%,）负荷剂量后延迟应用维持剂量，延迟时间从,0.5h,到,192h,，平均相差时间为,10.122.7h,阜外医院单中心胺碘酮应用情况调查1487名静脉使用胺碘酮的,34,室上性心律失常,室上性心律失常一般属于良性，少数情况可出现严重的血流动力学影响，其中最重要的就是某些情况下的心房颤动或心房扑动,室上性心律失常的恶性情况：,心律失常的频率过快，如房扑,1:1,下传，房颤伴预激,心律失常持续的时间太长,心律失常不能被耐受，如肥厚梗阻性心肌病，心肌梗死急性期，严重器质性心脏病等,室上性心律失常室上性心律失常一般属于良性，少数情况可出现严重,35,房颤转复方法的比较,（,快,）,药物转复,电转复,疗效,稍差,较好,麻醉,不需,需要,栓塞并发症,相似,相似,抗凝指征,相同,相同,房颤转复方法的比较（快）药物转复电转复疗效稍差较好麻醉不需需,36,缓慢性心律失常,心动过缓的分类和评价：,需要急性处理缓慢心律失常较心动过速少见,主要常见的可影响血流动力学的者有严重的窦性心动过缓，窦性停搏，窦房阻滞，快慢综合征，,II,度及,III,度房室阻滞等,药物（阿托品等）治疗虽有一定效果，但不肯定，作用时间短,起搏治疗是优效可靠的方法,注意有些无灌注心律，如极缓慢的逸搏心律等，,QRS,极其宽大畸形，应按心脏停搏处理,缓慢性心律失常心动过缓的分类和评价：,37,处理的基本原则,第一要素是效率：,快,第二要素是原则：,准,第三要素是力度：,足,要多想一步：效果,/,安全性。此种处理利弊如何，是否会造成更严重的状态？,在严重的危及生命的心律失常：效果第一,在尚稳定的心律失常：要充分顾及安全性,处理的基本原则第一要素是效率：快,38,谢谢！,谢谢！,39,