,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,ARDS,1,ARDS是一种与暴露于危险因素有关的急性弥漫性肺损 伤。特点是由于肺部炎症导致肺血管的通透性增加和含气肺组织的减少。这一临床综合征的明显特征是低氧血症和双肺的透光度减低。并伴有一系列生理机能的紊乱，包括：混合肺静脉血增多，生理死腔增多，呼吸系统顺应性下降。形态学最明显的特征是在急性期肺水肿，炎性变化，肺透明膜形成和肺泡出血,ARDS是SIRS的肺部表现,该病起病急骤，开展迅猛，预后差，死亡率高,概念,2,病因,SIRS,3,病理生理,有效换气面积减少,通气,/,血流（,V/Q,）比例失调,肺顺应性降低,顽固性,低氧血症,4,诊断标准,急性发作的低氧血症,氧合指数,(PaO2/FiO2200mmHg),，与,PEEP,水平无关,胸片后前位示双肺的浸润病变,肺动脉嵌楔压,18mmHg，,没有左房高压的表现,ALI：,氧合指数,(PaO2/FiO2300mmHg),，与,PEEP,水平无关,1994,年,AECC,提出,ARDS,诊断标准,5,诊断标准,2012,年柏林会议新,ARDS,定义,6,（一）原发病治疗,全身性感染、创伤、休克、烧伤、急性重症胰腺炎等是导致,ARDS,的常见病因。在感染、创伤等导致的多器官功能障碍（,MODS,）中，肺往往也是最早发生衰竭的器官。目前认为，感染、创伤后的,SIRS,是导致,ARDS,的根本病因。控制原发病，遏制其诱导的,SIRS,，是预防和治疗,ARDS,的必要措施,治疗,CRRT,是否可作为常规手段？,7,（二）液体管理与白蛋白,在,保证组织器官灌注前提下，应实施,限制性的液体管理,，有助于,改善,ARDS,患者,的氧合和肺,损伤,存在,低蛋白血症,的患者,，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合,治疗,不要过度放大限液指征,更高的白蛋白水平？,8,（三）机械通气,早期、合并免疫功能低下、或病情可能很快缓解的轻度,ARDS,患者可试用,NIV,，但,1-2,小时无明显改善立即改为有创通气,治疗,为什么,NIV,效果不佳？,9,（三）机械通气,应用肺保护性通气策略,治疗,小潮气量（,6 ml/kg,）与低平台压,（,30 cmH,2,O,）,10,（三）机械通气,治疗,小潮气量的根本目的是控制气道平台压，减轻气压伤,11,（三）机械通气,治疗,=6 ml/kg,=12 ml/kg,The Acute Respiratory Distress Syndrome Network:Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome.,N Engl J Med,2000;342:1301-1308,12,（三）机械通气,治疗,在,ARDS,患者,6 ml/kg,潮气量通气策略可导致,:,小,VT,组,(6 ml/kg),氧合指数较好,对支持治疗的需求没有差异,(,升压药,-IV,输液,-,液体平衡,-,利尿剂,-,镇静,),病死率降低,10%,器官衰竭较少,血液,IL-6,和,IL-8,水平较低,The Acute Respiratory Distress Syndrome Network:Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome.,N Engl J Med,2000;342:1301-1308,13,（三）机械通气,治疗,潮气量的计算应使用标准体重,男性,=50+0.91 x(Ht-152.4),女性,=45.5+0.91 x(Ht-152.4),The Acute Respiratory Distress Syndrome Network:Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome.,N Engl J Med,2000;342:1301-1308,14,（三）机械通气,治疗,15,（三）机械通气,治疗,Texp,16,（三）机械通气,治疗,Texp,Texp,17,（三）机械通气,治疗,减少死腔,18,（三）机械通气,治疗,标准,HME,及长约,15 cm,的管路,死腔,60+55 ml=115 ml,仅有长约,15 cm,的管路,死腔,55 ml,Vd/Vt,6%(p=0.01),PaCO,2,5(p=0.007),无,HME,及管路,Vd/Vt,5%(p=0.007),PaCO,2,6(p=0.03),Hinkson CR,Benson MS,Stephens LM,et al.The effects of apparatus dead space on PaCO2 in patients receiving lung-protective ventilation.Respir Care 2006;51(10):1140-1144.,19,（三）机械通气,治疗,当持续高平台压，不能增加,Vt,，提高,RR,等其他措施无效,允许性高碳酸血症,(PHC),20,（三）机械通气,治疗,PH,7.2,PCO,2,150mmHg,21,（三）机械通气,呼气末正压（,PEEP,）,扩张萎缩的肺泡，纠正,V/Q,失调，增加功能残气量和肺顺应性，有利于氧通过呼吸膜弥散，有效地提高,PaO,2,治疗,22,（三）机械通气,治疗,23,（三）机械通气,治疗,24,（三）机械通气,治疗,Third inflection point,25,（三）机械通气,治疗,Lim CM,Lee SS,Lee JS,Koh Y,Shim TS,Lee SD,Kim WS,Kim DS,Kim WD.Morphometric Effects of the Recruitment Maneuver on Saline-lavaged Canine Lungs:A Computed Tomographic Analysis.Anesthesiology 2003;99:71-80,肺复张,26,（三）机械通气,治疗,其他事项,1：保存自主呼吸,2：床头抬高30,3：有条件可行俯卧位通气,4：适当镇静镇痛,27,（四）药物治疗,治疗,糖皮质激素,受体冲动剂,肺泡外表活性物质,前列腺素E,N-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸等抗氧化剂,乌司他丁,28,T,hank you,29,