,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,孙伟芳,*,【概述】,胃、十二指肠溃疡是临床的常见病，发病率约为10。十二指肠溃疡发病率更高，与胃溃疡发病比率约为34：1，男性多于女性。溃疡多发生于胃小弯侧及十二指肠球部四周。,1,标准精细塑品牌 完善创新铸卓越,【十二指肠的解剖生理】,1.位置：十二指肠是小肠的起始部，长约2530cm，呈半月形包绕胰头，可分球部、降部、水平部和升部四局部。,2.血液供给：十二指肠动脉血供源于肠系膜上动脉。,3.生理功能：十二指肠是胆汁、胰液和自胃内排出食糜的集合处，其粘膜腺体还可分泌碱性十二指肠液、胃泌素、胰泌素、缩胆囊素及促胰素等。,2,标准精细塑品牌 完善创新铸卓越,3,标准精细塑品牌 完善创新铸卓越,4,标准精细塑品牌 完善创新铸卓越,十二指肠Duodenum介于胃与空肠之间，成人长度为2025cm，管径 45cm，紧贴腹后壁，是小肠中长度最短、管径最大、位置最深且最为固定的小肠段胰管与胆总管均开口于十二指肠。因此，它既承受胃液，又承受胰液和胆汁的注入，所以十二指肠的消化功能特别重要。十二指肠的外形呈“C”形，包统胰头，可分球部、降部、水平部和升部四部。,球部上部,十二指肠球部Superior part长约5cm，起自胃的幽门，走向右前方。至胆囊颈的后下方，急转成为降部，转折处为十二指肠上曲。十二指肠球部近幽门约2.5cm一段肠管，壁较薄，粘膜面较光滑，没有或甚少环状襞，此段称十二指肠球Duodenal bulb,是十二指肠溃疡的好发部位，但是十二指肠溃疡，在临床统计学上，不会转变为癌症。,5,标准精细塑品牌 完善创新铸卓越,6,标准精细塑品牌 完善创新铸卓越,降部 Descending part,十二指肠降部是十二指肠的第2部，长约78cm，由十二指肠上曲沿右肾内侧缘下降，至第3腰椎水平，弯向左侧，转折处为十二指肠下曲。降部左侧紧贴胰头，此部的粘膜有很多坏状襞，其后内侧壁有胆总管沿其外面下行，致使粘膜呈略凸向肠腔的纵行隆起，称十二指肠纵襞。纵襞的下端为圆形隆起，称十二指肠大乳头，是胆总管和胰管的共同开口。胆总管和胰管在此处，组成肝胰壶腹。十二指肠大乳头四周有一壶瓣，可以关闭胆总管或胰管，引起相应疾病。大乳头稍上方，有时可见十二指肠小乳头，这是副胰管的开口之处。,水平部 Horizontal part,十二指肠水平部又称下部，长约10cm，自十二指肠下曲起始，向左横行至第3腰椎左侧续于升部。肠系膜上动脉与肠系膜上静脉紧贴此部前面下行。肠系膜上动脉夹持的局部的胰腺组织，称钩突。此处假设病变，早期中期病症不明显，晚期可表现为堵塞性黄疸，危及生命。肠系膜上动脉可以压迫水平部，引起肠梗阻。,7,标准精细塑品牌 完善创新铸卓越,8,标准精细塑品牌 完善创新铸卓越,升部 Ascending part,十二指肠升部长约23cm，自第3腰椎左侧向上，到达第2腰椎左侧急转向前下方，形成十二指肠空肠曲 Duodenojejunal flexure，移行为空肠。十二指肠空肠曲由十二指肠悬肌连于膈右脚。此肌上部连于膈脚的局部为横纹肌，下部附着于十二指肠空肠曲的局部为平滑肌，并有结缔组织介入。十二指肠悬肌又称Treitz 韧带是一个重要标志，手术时用以确定空肠的起点。,1胃酸分泌过多：胃酸分泌过多是胃十二指肠溃疡形成的最重要因素，胃酸的存在是溃疡发生的必要条件。当胃液中胃酸过多pH为1.52.5时，激活其中的胃蛋白酶，从而发生胃十二指肠粘膜的“自家消化”，形成溃疡。,2胃粘膜屏障受损：一些损伤性因素如服用某些药物、粗糙的食物或检查仪器损伤、胆汁反流、胃壁血供缺乏、年老体弱、养分不良等均可减弱粘膜的反抗力，造成胃粘膜水肿、出血、糜烂而导致溃疡。某些药物：阿斯匹林、消炎痛、皮质类固醇等。,3其它因素：精神神经因素、遗传因素及幽门螺旋杆菌感染与溃疡发病有关，还有应激性溃疡、胰源性溃疡等。,目前认为胃溃疡与十二指肠溃疡的发病机理有所不同，胃溃疡病人平均胃酸分泌量较正常人为低，胃溃疡的发生可能与胃粘膜反抗力差有关。十二指肠溃疡的发生与胃酸分泌过多有亲密关系。,9,标准精细塑品牌 完善创新铸卓越,【,病因及发病机制,】,10,标准精细塑品牌 完善创新铸卓越,【临床表现】,本病具有慢性过程，周期性发作与节律性苦痛三大特点。发病与季节、心情波动、饮食失调等因素有关，其表现主要有：,1.上腹痛：苦痛位于剑突下，有时可放射至腰背部、肩部，为烧灼痛、钝痛或胀痛。苦痛可有肯定的规律性。1胃溃疡的苦痛开头于餐后30分钟1小时，持续12小时，胃排空后胃酸分泌削减苦痛缓解。压痛点在剑突下略偏左，对抗酸药物效果不佳。,2十二指肠溃疡苦痛可因进食胃酸被中和而缓解，餐后34小时胃内酸度再度增加又可苦痛，有明显延迟痛、饥饿痛和夜间痛，压痛点位于剑突下略偏右，服抗酸药能止痛。,2.其他病症：可有返酸、嗳气等胃酸过多病症。幽门痉挛或梗阻时可有呕吐。溃疡侵及血管可有出血，长期慢性出血可引起缺铁性贫血。胃溃疡可导致养分不良、消瘦和贫血。,11,标准精细塑品牌 完善创新铸卓越,3.几种常见严峻并发症表现,1上消化道出血：1525病人可有出血，出血部位多在十二指肠球部后壁或胃小弯，表现为呕血或和黑便。,2上消化道急性穿孔：常见部位为胃幽门区及十二指球部，穿孔后胃或十二指肠内容物流入腹腔引起急性布满性腹膜炎。,3幽门梗阻：表现为进食后呕吐，有隔餐或隔夜的食物。长期呕吐可消失养分不良、脱水、电解质紊乱、碱中毒、消瘦、体重减轻。体检上腹部膨隆，可见扩大的胃型、胃蠕动波，可闻及振水音。,12,标准精细塑品牌 完善创新铸卓越,【帮助检查】,1.X线钡餐造影：溃疡时可在胃十二指肠壁显示龛影，可明确溃疡部位、大小及有无恶变。在站立位X线检查约有8090%病人膈下见到半月状的游离气体影，对诊断帮助很大,2.纤维内窥镜：可明确诊断，必要时做活组织病理检查，鉴别胃溃疡良恶性。,3.大便潜血试验：可帮助诊断，阳性提示溃疡有活动性。,4.胃液分析：胃溃疡胃酸分泌多在正常或稍低范围，十二指肠溃疡胃酸分泌较正常增高。,13,标准精细塑品牌 完善创新铸卓越,14,标准精细塑品牌 完善创新铸卓越,诊断和鉴别诊断,有溃疡病史的病人，在溃疡病发作期突然感到上腹部猛烈而持续性苦痛，随即累及整个腹部,同时消失轻度休克现象，应考虑是否有穿孔的可能。检查时如觉察腹壁压痛，反跳痛、肌紧急腹膜炎病症，肝浊音区缩小或消逝，经X线检查证明腹腔内有游离气体，诊断即可确定。腹腔穿刺抽出脓性液体，诊断更确定。在少数病例还需与以下疾病相鉴别。,急性胆囊炎 急性胆囊病人，一般既往有胆道系疾病史。苦痛多局限于右上腹部，向右肩背部放散。右上腹多能触及肿大的胆囊，超声检查可觉察胆囊肿大或胆囊内有结石。一般鉴别并不困难。,急性胰腺炎 相像之处为突然发生上腹猛烈苦痛，伴有呕吐，也有腹膜炎病症，但急性胰腺炎苦痛偏于左上腹，可向腰部放散。早期腹膜刺激症一般不明显。发病前多有高脂餐史。检查时没气腹症。血清淀粉酶测定上升。超声检查85以上的急性胰腺炎病人可觉察胰腺肿大增厚。,急性阑尾炎 溃疡病穿孔时，内容物可沿升结肠旁沟流到右下腹，引起右下腹苦痛，可与阑尾炎粗混淆。但急性阑尾炎一般病症没有溃疡病穿孔那么严峻。起病时多为转移性右下腹苦痛，可为阵发性渐渐加重，不伴有休克病症，也没有气腹。,15,标准精细塑品牌 完善创新铸卓越,16,标准精细塑品牌 完善创新铸卓越,【治疗原则】,一手术适应证,1.内科治疗无效、反复发作、病症较重以致影响正常生活者。,2.严峻并发症，如急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻者。,3.溃疡较大疑心有癌变可能者。,17,标准精细塑品牌 完善创新铸卓越,二手术方式,1.胃大部切除术：切除胃远侧2/33/4，包括大局部胃体、整个胃窦、幽门和十二指肠球部。依据胃肠道的重建方式不同，分为两种：,1毕氏式：将残胃直接与十二指肠吻合，术后并发症少，易导致复发，适用于胃溃疡的治疗。,2毕氏氏：将十二指肠残端缝闭，胃残端与上段空肠吻合，吻合口无张力，溃疡复发率低，术后胃肠道功能失调多，适用于十二指肠溃疡的治疗。,2.迷走神经切断术：主要用于治疗十二指肠溃疡，通过切断迷走神经，阻断迷走神经引起的胃泌素分泌，从而到达治愈十二指肠溃疡的目的。,常用术式有三种：,1迷走神经总干切断术,2选择性迷走神经切断术,3高选择性迷走神经切断术,18,标准精细塑品牌 完善创新铸卓越,病情汇报,40床患者张玲，女，60岁，诊断；上消化道穿孔。,现病史：患者因突发上腹部苦痛三小时于2023-11-18 02:40步入病房。患者于三小时前空腹突发上腹部剧痛，剑突下苦痛明显，苦痛为持续钝性刀割样绞痛，不伴腰背部放射痛，无恶心呕吐，无呕血黑便，无腹胀腹泻，即来我院查CT示：膈下游离气体，门诊拟“上消化道穿孔、局限性腹膜炎”收住入院。,既往史：患者有“胃溃疡”病史。,过敏史：无食物药物过敏史。,19,标准精细塑品牌 完善创新铸卓越,患者一日三餐，以米面为主，大小便正常，睡眠良好。入院时查体T：36.0 P：84次/分 R：18次/分 Bp：150/80mmHg。入院后予胃肠减压，胃管置入深度为45cm，补液、抗炎、制酸治疗。患者08:00诉苦痛加剧后即予术前预备，急诊在全麻下行十二指肠球部前壁溃疡穿孔修补术+腹腔冲洗引流术于10:50糊涂返病房。术后予双鼻腔吸氧，流量4L/分，补液、抗炎、养分支持治疗，心电监护示窦性心律，有胃肠减压管，腹腔皮管，导尿管各一根，苦痛评分为2分，引流管风险评估为6分。,今为术后第8天，已进流质，已排气排便，腹不胀，夜间睡眠7小时，切口处辅料外观枯燥，于11-20停保存导尿管，11-23停胃肠减压管，现有腹腔皮管一根，苦痛评分为0分，导管风险评估为2分。依据病情制定护理打算：,20,标准精细塑品牌 完善创新铸卓越,一术前护理诊断,1.苦痛与消化道穿孔消化液对腹膜猛烈刺激有关。,目标：患者三日内诉苦痛减轻。,措施：赐予有效的半卧位，评估苦痛的程度，苦痛有无加剧。,禁食禁饮，妥当固定胃肠减压管，保持引流通畅。,正确进展苦痛评分，遵医嘱赐予止痛药，并观看用药后效,果。,2.焦虑与担忧疾病预后有关。,目标：病人能正确对待疾病，使用有效的应对方式，三日内诉焦虑,减轻。,措施：供给舒适的病房环境，削减不必要的环境刺激。,关心理解怜悯病人，帮助病人查找牢靠的心理支持系统。,帮助病人使用以前成功的应对措施。,3.学问缺乏病人缺乏术前检查、手术与麻醉方式、术前预备学问。,目标：病人一小时内对手术的根本学问有所了解，对术前预备能协作。,措施：向病人及家属讲解术前各项检查工程及术前准,备的意义及协作事项。,讲解手术与麻醉的方法及病人协作，术后可能出,现的不适、并发症及留意事项。,21,标准精细塑品牌 完善创新铸卓越,22,标准精细塑品牌 完善创新铸卓越,二术后护理诊断,1.苦痛与组织创伤、切口苦痛、放置引流管引起的苦痛有关。,目标：病人三日内苦痛减轻并把握减轻苦痛的技巧。,措施：赐予有效的半卧位，教会病人评估苦痛的程度。,妥当固定引流管，保持引流通畅，避开引流管移,动、牵拉引起的苦痛。,护理操作轻柔，以减轻病人的苦痛。,观看病人使用止痛药的效果，留意止痛药的副作,用。,为病人供给安静、舒适的环境，承受非药物措施,减轻苦痛。如避开光线刺激、松弛疗法等。,2.舒适的转变与引流管刺激有关。,目标：病人在放置引流管期间不适感有所减轻。,措施：妥当固定引流管，防止牵拉引起的不适。,引流管的长度有利于翻身活动。,帮助病人翻身活动时留意动作协调轻稳。,23,标准精细塑品牌 完善创新铸卓越,3.有引流失效的可能与引流管扭曲、受压致引流管堵塞，血块堵塞致引流不畅，引流管脱出或被拔出致引流失效有关。,目标：在病人置管期间维持有效引流。,措施：妥当固定引流管，翻身时避开折叠、牵拉、受压。,保持管道的无菌，如引流管脱出或连接处脱落，做好,紧急处理。,置病人于半卧位，有利于呼吸和引流。,维持引流通畅，定时挤压引流管。,留意观看引流