,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,围术期血液酸碱平衡失常的诊断治疗,概述,酸碱失衡是许多危重病发展的共同通道，且与电解质失衡有着非常密切关系，临床上常与血气检查同时进行。及时的监测，对提高抢救成功率非常重要。,血液酸碱分析的参数及临床意义,符号,名称,单位,H,+,氢离子浓度,nmol/L,pH,氢离子浓度负对数,无单位,PCO,2,二氧化碳酸氢盐,mmHg,AB,实际碳酸氢盐,Mmol/L,SB,标准碳酸氢盐,Mmol/L,BB,缓冲碱,Mmol/L,BBp,血浆缓冲碱,Mmol/L,BBb,全血缓冲碱,Mmol/L,BEp,血浆碱超,Mmol/L,BE,全血碱超,Mmol/L,BE,5,细胞外液碱剩余（,SBE,、即标准,BE,）,Mmol/L,BD,碱缺（即一,BE,）,Mmol/L,酸碱失衡监测的常用参数,1,、,PH,血液酸碱度，是,H+,负对数。,（,1,）正常值：动脉血中的,PH,为,7.35-7.45,，平均,7.40,。静脉血比动脉血,PH,低,0.03,。以,H,+,表示，正常为,35-45nmol/L,，平均,40nmol/L,。,HCO,3,-,PH=PK+log,。公式中两个变量的高低决定了,PH,的,PaCO,2,大小，任何一个变量都可影响,PH,的改变。,PH,是一个综合性指标，既受代谢因素的影响，又受呼吸因素影响。,酸碱失衡监测的常用参数,pH,H,+,(nmol/L),6.8(0.6),160(40,2,2),酸,7.0,100,7.1(0.3),80(40,2),7.2,64,7.3,50,7.4,40,正常,7.5,32,碱,7.6,25,7.7(0.3),20(40,2),7.8,16,8.0(0.6),10(40,2,2),pH,与,H,+,的关系,酸碱失衡监测的常用参数,临床意义：,PH7.45 PH,：,7.35-7.45,（正常）三种情况：酸碱失衡时，如果,PH,变化较大，则对机体代谢和内脏功能均有明显影响。酸血症时，,PH,从,7.40,降至,7.20,时，神志恍惚嗜睡，心输出量降低,30%,，,PH,从,7.40,降至,7.00,时，变为浅昏迷或深错迷，心输出量约降低度,50-60%,。碱血症对机体代谢和内脏功能影响更大，人体能耐受的最低,PH,为,6.90,、最高,PH,为,7.70,，,PH,的抢救限度为,6.80-7.80,之间。,酸碱失衡监测的常用参数,2,、,AB,实际,HCO,3,-,：实际测得的动脉血中,HCO,含量，亦有以,HCO,表示。测得静脉血中以,HCO3-,形式存在的,CO,2,量叫,CO,2,-CP,。表示的单位是,ml%,，,mmol/L,，两者之间的关系为容积,%,2.24,或,0.45=mmol/L,。,（,1,）正常值：,25,3mmol/L,（,2,）临床意义：,AB,受代谢和呼吸因素的双重影响。,AB,：代酸或呼碱代偿；,AB,：代碱或呼酸代偿；,AB,正常，不一定正常，如呼酸,+,代酸，,AB,正常，应具体分析。呼吸性酸中毒代偿,AB,是以,PaCO,2,（,mmHg,）,0.35,的规律增加，最大代偿一般可达到,40mmol/L,；呼吸性碱中毒代偿，,AB,是以,PaCO,2,（,mmHg,）,0.5,规律降低，最大代偿可降低,15-16mmol/L,。为理解其临床机制，三者之间关系用以下公式：,HCO,3,-,20,PH=PK+log,=6.1+log,=6.1+1.30=7.40,a,PaCO,2,1,酸碱失衡监测的常用参数,3,、,SB,标准,HCO,3,：取全血在标准状态下（,PCO,2,为,40mmHg,，,T37,，,HbO,2,100%,饱合）测得动脉血中,HCO,的含量为标准,HCO,：,（,1,）正常值：,25,3mmol/L,（,2,）临床意义：由于排除了呼吸因素的影响，所在,SB,为代谢性碱中毒，,SB,为代谢性酸中毒。正常情况下,AB=SB,。,AB-SB=,呼吸因素。,AB-SB,为正值为高碳酸血症，说明,ABSB,，为,CO,2,储留。若,AB-SB,为负值为低碳酸血症，说明,ABSB,为,CO,2,呼出过多。,酸碱失衡监测的常用参数,4,、,BE,碱剩余 在标准状态下（条件同,SB,）将每升动脉血的,PH,滴定到,7.40,时所用的酸或碱的,mmol,数。若滴定所需要的是酸，说明血中为碱性，,BE,为正值；若滴定所需要的是碱，说明血内是酸性的，,BE,为负值。（,1,）正常值：,3mmol/L,平均,0,（,2,）临床意义：,BE,的正值增大，表示代谢性碱中毒；,BE,负值增大，表演示代谢性酸中毒。但有的血气分析仪，,BE,也受呼吸因素影响，呼吸性酸中毒代偿后，,BE,也升高；呼碱代偿后，,BE,也下降。,BE,临床意义与,SB,完全相同，故在用作酸碱平衡诊断参数时，,SB,与,BE,可任选其一。,酸碱失衡监测的常用参数,5,、,AGP,血浆阴离子间隙,是血浆中未定阴离子（,uA,）和未定阳离子（,uC,）之差。（,1,）正常值：国外报告为,12,2mmol/L,，中华医学会规定为,7-16mmol/L,。（,2,）临床意义：,AGp,升高大多情况下提示代谢性酸中毒，包括乳酸性、酮酸性代酸和肾性代谢性酸中毒。用于复合性酸碱失衡的鉴别诊断。有些复合性酸碱失衡应用,AGp,在诊断上有独特意义。如：高,AG,代谢酸合并代碱时，而且二者程度相当。不仅,PH,相互抵消，而且,HCO,3,的改变也互相抵消，血气分析结果可完全正常，此时,AGp,是诊断复合性碱失衡的唯一线索。,酸碱失衡监测的常用参数,6,、,PaCO,2,：动脉血中的二氧化碳分压，是指物理溶解在动脉血中的,CO,2,所产生的张力。（,1,）正常值：（,2,）临床意义：判断肺泡通气量 判断呼吸性酸碱失衡 判断代谢性酸碱失衡有否代偿及复合性酸碱失衡 诊断,II,型呼衰必备条件 其他方面作用：*呼吸中枢的作用 *对脑血流的影响,酸碱失衡监测的常用参数,PaCO,2,：,PaCO,2,每增加,10mmHg,，,pH,大致下降,0.08,单位。,PaCO,2,急性增高可导致脑血管显著扩张，在,PaCO,2,20,100mmHg,范围内，,PaCO,2,升降,1mmHg,，脑血流量可相应增减,4%,7%,，或,2,3ml/100g,。,PaCO,2,到达,70mmHg,时，脑血流量可增加一倍，,PaCO,2,150mmHg,时，脑血管极度扩张，其容积达正常的,240%,。由于脑血流量增加，颅内压亦随之升高。,酸碱失衡监测的常用参数,PaCO,2,：,PaCO,2,升高可刺激肾上腺素能神经释放去甲肾上腺素，肾上腺髓质释放肾上腺素，由于垂体,-,肾上腺系统兴奋，血液中皮质类固醇也增加。在心血管方面，表现为心率增快，心肌收缩力增强，心排血量增加。当,PaCO,2,从,40mmHg,升至,60mmHg,时，心脏指数可增加,1,倍。,PaCO,2,升高时心、脑和皮肤血管扩张，骨骼肌和肺血管则收缩，可导致或加重肺动脉高压。通过中枢和化学感受器的作用，可显著兴奋呼吸。,酸碱失衡监测的常用参数,7,、,BB,即缓冲碱，系指一切具有缓冲作用的碱的总和，也就是具有缓冲作用的阴离子的总和。,BBp,系指血浆中的缓冲碱，主要包括碳酸氢根,HCO,3,和血浆蛋白,Pr,-,两个部分。,即：,BBp=HCO,-,3,+Pr,-,其正常值为,41mmol/L,酸碱平衡失常的诊断,酸碱平稀失常可分为呼吸、代谢单纯型和呼吸、代谢复合型两大类。下面以,pH,、,BE,、,HCO,3,和,PaCO,2,为 主要指标分别列表,：,分类,名称,代谢性参数,BE,、,HCO,3,）,呼吸性参数,（,PaCO,2,）,pH,单纯型,代谢性酸中毒（代酸）,下降,下降（代偿）,下降或正常偏酸,代谢性酸中毒（代碱）,上升,上升（代偿）,上升或正常偏碱,呼吸性酸中毒（呼碱）,下降（代偿）,下降,下降或正常偏碱,呼吸性酸中毒（呼酸）,上升（代偿）,上升,上升或正常偏酸,复合型,双,重型,代酸合并呼酸,下降,上升,下降,代酸合并呼碱,下降,下降,下降、上升或正常,代碱合并呼碱,上升,下降,上升,代碱合并呼酸,上升,上升,上升、下降或正常,代酸合并代碱,上升（,RA,增加）,下降、上升或正常,下降、上升或正常,三重型,代酸,+,代酸,+,呼酸,上升（,RA,增加）,上升,下降、上升或正常,代酸,+,代酸,+,呼碱,上升（,RA,增加）,下降,下降、上升或正常,临床特点,（一）代谢性酸中毒,1.,代谢性酸中毒可发生在,H,+,产生增多和（或）排出受阴并积聚时。前者主要发生在组织血流减少（如休克）、缺氧以及代谢障碍时，后者则见于肾功能不全或衰竭。此时：,H,+,+HCO,3,H,2,CO,3,（,HCO,3,减少）,H,+,CO,2,+H,2,O,H,+,Buf HBuf,（,Buf,减少）,临床特点,2.,代谢性酸中毒亦可发生在,HCO,3,技失过多时，例如肠瘘、肠液丢失过多以及急性腹泻时，由于,HCO,3,-,，出现：,CO,2,+H,2,O,H,2,CO,3,+Buf,-,HBuf+HCO,-,3,（丢失）,（二）代谢性碱中毒,1.,代谢性碱中毒可发生在,H,+,丢失过多时，例如呕吐。,H,+,丢失，其效应相当于等当量的,OH,-,增加，因些,HCO,3,及,Buf,-,均增加，见下式：,CO,2,+H,2,O,OH,-,+H,2,CO,3,HCO,-,3,+H,2,O,（,HCO,-,3,增加）,OH,-,OH,-,HBuf Buf,-,+H,2,O,（,Buf,-,增加）,临床特点,2.,代谢性碱中毒亦可见于,HCO,-,3,增多时，例如口服或输入碳酸氢钠过多，或大量输入,ACD,血液后枸橼酸经肝脏代谢产生,HCO,3,-,等。此时：,HCO,-,3,+HBufBuf,-,+H,2,CO,3,H,2,O+CO,2,(Buf,-,增加,),（三）呼吸性酸中毒,呼吸性酸中毒的主要原因是肺泡有效通气量不足，此时体内,CO,2,蓄积，,P,a,CO,2,升高，产生如下反应：,CO,2,+H,2,O H,2,CO,3,，而,H,2,CO,3,+Buf,-,HBuf+HCO,3,-,。因此，每增,1mmolCO,2,即可增加,1mmol,的,HCO,3,-,（,AB,）。,临床特点,麻醉期间由于呼吸抑制造成体内,CO,2,蓄积是比较常见的。所谓高碳酸血症，系指,PaCO,2,45mmHg,因此高碳酸血症与呼吸性酸中毒的实际含义是相同的。就病程而言，麻醉期间的呼吸性酸中毒都是急性的。呼吸性酸中毒对人体的生理功能有着广泛的影响，主要包括：急性呼酸时由于肾未及代偿,pH,一般均随,PaCO,2,升高而下降。,（四）呼吸性碱中毒,呼吸性碱中毒起因于过度通气，此时体内,CO2,排出增多，,PaCO,2,下降。,呼吸性碱中毒可在短期内使脑血管收缩，脑血流减少，颅内压相应下降。,PaCO,2,下降还可使氧离曲线左移（,P50,下降），影响氧由血红蛋白向组织释放。,由于对中枢和外周化学感受器的刺激减弱，可致呼吸抑制,。,三、诊断,对酸碱平衡失常的诊断应了解病因、病程（时间及治疗情况），并对实验室指标包括电解质等）进行综合分析。一个正确而全面的诊断就是这三者的综合。最重要的是三项，即,pH,、,PaCO,2,和,BE,，被称为酸碱平衡三要素，对这三项指标的分析在诊断中具有重要地位。,诊断标准,酸血症,pH,7.35;,碱血症,pH,7.45,代谢性酸中毒,BE,-3mmol/L,或,SB,21mmol/L,代谢性碱中毒,BE,3mmol/L,或,SB,27mmol/L,呼吸性酸中毒,PaCO,2,45mmHg,呼呼性碱中毒,PaCO,2,35mmHg,酸碱失衡的分析方法,1,、,根据,pH,数值确定有无酸血症或碱血症。变量方向总是与原发分量相一致，代偿不会过度，即代偿分量改