单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,超声引导上肢神经,阻滞,从菜鸟到入门,超声引导上肢神经阻滞从菜鸟到入门,1,超声引导下神经阻滞,难在哪里？,超声引导下神经阻滞难在哪里？,2,超声成像,从立体到平面,超声成像从立体到平面,3,超声成像,从立体到平面,解剖基础,+,经验积累,超声成像从立体到平面解剖基础+经验积累,4,外周,神经长什么样？,臂丛神经,股神经,形态：蜂窝状或束状,低,回声的神经纤维,高回声的脂肪、结缔组织,锁骨以上：低回声,锁骨以下：高回声,外周神经长什么样？臂丛神经股神经形态：蜂窝状或束状锁骨以上：,5,超声探头的选择,频率越高：,分辨率,高，穿透力差,频率越低：,穿透,力好，分辨率低,超声探头的选择频率越高：分辨率高，穿透力差,6,进针技术的选择,针平行于超声束,针完全显影,平面内,技术,针垂直于超声束,只能见针的一点,平面外,技术,进针技术的选择针平行于超声束平面内技术针垂直于超声束平面外技,7,认识臂丛神经,5,根,3,干,6,股,3,束,5,支,认识臂丛神经5根3干6股3束5支,8,臂丛神经皮区的分布,臂丛神经皮区的分布,9,上肢感觉的神经节段分布,掌侧,背侧,上肢感觉的神经节段分布掌侧背侧,10,臂丛神经阻滞的常见入路,肌间沟入路,锁骨上入路,锁骨下入路,腋路入路,臂丛神经阻滞的常见入路肌间沟入路锁骨上入路锁骨下入路腋路入路,11,肌间沟入路,适应证,肩,部、锁骨、肱骨近端手术,置,管后连续臂丛阻滞镇痛,体位,平卧位，头转向对侧,45,度，肩下可垫薄枕,超声技术,平面内技术，由外侧向内侧进针,平面外技术，由头侧向尾侧进针,探头放置,环状软骨平面，垂直于身体长轴,肌间沟入路适应证体位超声技术探头放置,12,超声成像的方法,Step1,Step2,Step1,：找到臂丛神经,Stpe2,：了解臂丛神经走行,十字法,超声成像的方法Step1Step2Step1：找到臂丛神经十,13,SCM,CA,TG,CA,SCM,TG,环状软骨平面的超声成像,SCMCATGCASCMTG环状软骨平面的超声成像,14,SCM,CA,CA,SCM,IJV,IJV,环状软骨平面的超声成像,SCMCACASCMIJVIJV环状软骨平面的超声成像,15,SCM,SCM,IJV,IJV,ASM,MSM,ASM,MSM,CA,环状软骨平面的超声成像,SCMSCMIJVIJVASMMSMASMMSMCA环状软骨,16,臂丛的神经走行,臂丛的神经走行,17,超声引导下臂丛神经阻滞课件,18,肌间沟入路的风险,气胸,高位硬膜外阻滞或全脊麻,膈神经阻滞,Horners,综合征,血管损伤,神经损伤,平面内技术首选！,肌间沟入路的风险气胸平面内技术首选！,19,锁骨上入路,适应证,肱骨中段以下手术,体位,平卧位，头转向对侧,45,度，肩下可垫薄枕或斜侧卧位,超声技术,平面内技术，由外侧向内侧进针,探头放置,锁骨上窝，垂直于身体长轴,锁骨上入路适应证体位超声技术探头放置,20,1,：前斜角肌,2,：中斜角肌,SA,：锁骨下动脉,SV,：锁骨下静脉,CL,：锁骨,FR,：第一肋骨,1：前斜角肌,21,锁骨上入路,锁骨上入路,22,锁骨下（喙突下）入路,适应证,肱骨下段以下手术,置管后连续臂丛阻滞镇痛,体位,平卧位，手臂略外展，肩下可垫薄枕,超声技术,平面内技术，由头侧向,尾,侧进针,探头放置,喙突下，平行于身体长轴,锁骨下（喙突下）入路适应证体位超声技术探头放置,23,A,V,外侧束,后束,内侧束,头侧,解剖及超声影像,AA,：腋动脉,AV,：腋静脉,CP,：喙突,BP,：臂丛神经,PMiM,：胸小肌,AV外侧束后束内侧束头侧解剖及超声影像AA：腋动脉,24,超声引导下臂丛神经阻滞课件,25,腋窝入路,适应证,肱骨下段以下手术,置管后连续臂丛阻滞镇痛,体位,平卧位，手臂外展，肘部曲屈，军礼姿,超声技术,平面内技术或平面外技术,探头放置,腋窝内，垂直于前臂长轴,腋窝入路适应证体位超声技术探头放置,26,A,V,正中神经,桡神经,尺,神经,AV正中神经桡神经尺神经,27,超声引导下臂丛神经阻滞课件,28,肌间沟入路,锁骨上入路,锁骨下入路,腋窝入路,不同入路阻滞范围,肌间沟入路锁骨上入路锁骨下入路腋窝入路不同入路阻滞范围,29,肌间沟入路,锁骨上入路,锁骨下入路,腋路,适应证,肩部、锁骨、肱骨近端手术,肱骨中段以下手术,肱骨下段以下手术,肱骨下段以下手术,缺点,尺神经支配区阻滞不全,缺乏超声引导时阻滞困难,穿刺深度较深，技术难度大,体位限制,肌皮神经,风险,气胸、血胸；,椎管内阻滞；膈神经阻滞,Horners,综合征；血管损伤。,气胸、血胸；,血管损伤。,血管损伤；,不能完全避免气胸、血胸,血管损伤,上肢神经阻滞入路的选择,肌间沟入路锁骨上入路锁骨下入路腋路适应证肩部、锁骨、肱骨近端,30,怎样才是好的,超声引导？,超声成像清晰,进针,路线,合理,针的走,行,及针尖位置,避免神经束内注射,避免血管内注射,怎样才是好的超声引导？超声成像清晰,31,探头放置手法,James R.Hebl,Robert L.Lennon.Mayo,区域阻滞与超声引导神经阻滞图谱,.,周,大春,裘燕主译,.,人民卫生出版社,.2012.,探头放置手法James R.Hebl,Robert L.L,32,理想的进针路线,Good,Bad,目标位于视野正中,有明显的解剖标志,穿,刺针成像佳,针尖距离合适,目标不在视野正中,无明显的解剖标志,针尖直接进入神经,VS,理想的进针路线GoodBad目标位于视野正中目标不在视野正中,33,神经阻滞特色技术,颈丛神经阻滞,臂丛神经阻滞,腰丛神经阻滞,股神经阻滞,腰丛,+,坐骨神经阻滞,髂筋膜阻滞,髂腹下及髂腹股沟阻滞,腹横,肌平面,阻滞,椎旁神经阻滞,总例数：,170,例,/,月，,PCNA70,例,/,月,神经阻滞特色技术颈丛神经阻滞,34,