单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性心肌梗死护理查房,查 房 流 程,责任护士报告病例,汇报个案护理计划,床边查看病人,互动,护士长做查房小结,姓名：胡,XX,性别：男,年龄：,44,岁,床号：,3,床,住院号：,123456,入院诊断,:,冠心病 急性下壁心梗 心功能,1,级,个 案 病 例,护 理 查 体,护 理 查 体,T,：,36,、,6C BP,：,120/80mmg,P,：,60,次,/,分,R,：,20,次,/,分,自主体位，神志清、脉律齐、口唇微绀、双下肢不肿。,主诉：主诉：心前区烧灼样胀痛，向肩背部放射，疼痛持续,30,小时，有轻微恶心、无呕吐，无出、心慌胸闷，气短症状。,实验室检查,患者入院后急查血常规、凝血四项、急诊生化、,D,二聚体、肌钙蛋白，结果提示：肌钙蛋白阳性、心肌酶结果正常、心梗三项：肌红蛋白升高：,114 ng/L,肌钙蛋白、同功酶（,ckmb,）正常，,D,二聚体,0.1mgL,心电图示：,ST,段抬高性心肌梗死。,指导病人立即卧床休息，保持情绪稳定，给予吸氧、心电监测、指脉氧监测。,治疗上给予皮下注射吗啡针,5mg,，静点硝酸甘油针,5mg,、潘托洛克,40mg,，口服阿司匹林,300mg,，氯吡格雷,300mg,，阿托伐他啶,80mg,，皮下注射低分子肝素针,6000,。,19,：,00,患者胸痛缓解。,治 疗,胃癌转移扩散途径,直接浸润,淋巴转移,血行转移,腹腔种植,护 理 计 划,内窥镜（胃镜）,护理措施：（,1,）饮食与休息：起病后,4-12,小时内给予流 质饮食，以减轻胃扩张。随后过度到低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少食多餐。发病,12,小时内应绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视，有利于缓解疼痛。,（,2,）给氧：鼻导管给氧，氧流量,25,升,/min,，以增强心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。,（,3,）心理护理：疼痛发作时应有专人陪伴，鼓励病人战胜疾病的信心。,（,4,）止痛治疗的护理：遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应。给予硝酸酯类药物时应随时监测血压的变化，维持收缩压在,100mmhg,以上。,1,疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关,内窥镜（胃镜）,护理措施：（,1,）评估进行康复训练的适应症：评估病人的年龄、病情进展、心肌梗死的范围及有无并发症等。可根据病人的具体情况制定训练计划：急性期,24,小时内觉对卧床休息，心肌梗死后,5-7,天后可在病室内行走，逐渐增加活动量，若有并发症，则应适当延长卧床时间。,（,2,）解释合理活动的重要性：向病人讲明活动耐力恢复是一个循序渐进的进程，既不能操之过急，过早或过度活动，也不能因担心病情而不敢活动。急性期卧床休息可减轻心脏负荷，减少心肌耗氧量，缩小梗死范围，有利于心功能的恢复；病情稳定后应逐渐增加活动量，可促进侧支循环的形成，提高活动耐力，防止深静脉血栓形成、便秘、肺部感染等并发症。,（,3,）活动时的监测：开始进行康复训练时，必须在护理人员的监测下进行，以不引起任何不适为度。,2,活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关。,内窥镜（胃镜）,护理措施：指导病人采取通便措施：合理饮食，及时增加富含纤维素的食物如水果、蔬菜的摄入；无糖尿病者每天清晨给予蜂蜜,20ml,加温开水同饮；适当腹部按摩（按顺时针方向）以促进肠蠕动。一般在病人无腹泻的情况下常规应用缓泻剂，以防止便秘时用力排便导致病情加重。床边使用坐便器比床上使用便盆较为舒适，可允许病人床边使用坐便器，排便时应提供隐蔽条件，如屏风遮挡。一旦出现排便困难，应立即告知医护人员，可使用开塞露或低压盐水灌肠,3,有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。,内窥镜（胃镜）,急性期严密心电监测，及时发现心率及心律的变化，在心肌梗死溶栓治疗后,24h,内易发生再灌注性心律失常，特别是溶栓治疗即刻至溶栓后,24h,内应设专人床旁心电监测。,4,潜在并发症：心律失常,内窥镜（胃镜）,急性心肌梗死病人在起病最初几天，甚至在梗死演变期可发生心力衰竭，特别是急性左心衰竭。应严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、低血压、心率加快等，听诊肺部有无湿罗音。避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素。一旦发生心力衰竭，则按心力衰竭进行护理。,5,潜在并发症：心力衰竭,床边查看病人,互 动,急性心肌梗死,A,cute myocardia infarction,（,AMI,）,急性心肌梗死是指冠状动脉急性闭塞血流中断，所引起的局部心肌的缺血性坏死，临床表现可有持久的胸骨后,疼痛,休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心电图的改变。,胃的解剖,病因和发病机制,本病的基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所至），造成一支或多支血管官腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立。,1,、先兆,50%-81.2%,的病人在发病前数天有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显,临床表现,临 床 表 现,1,、先兆,50%-81.2%,的病人在发病前数天有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。,1,、先兆,50%-81.2%,的病人在发病前数天有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显,临床表现,临 床 表 现,2,、症状（,1,）疼痛：为最早出现的最突出的症状。疼痛的性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，多伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间可达数小时或数天，休息和服用硝酸甘油不缓解。部分病人疼痛可向上腹部放射而被误诊为急腹症或因疼痛向下颌、颈部、背部放射而误诊为其他疾病。少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭,1,、先兆,50%-81.2%,的病人在发病前数天有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显,临床表现,临 床 表 现,2,、症状（,2,）全身症状：一般在疼痛发生后,2448h,出现，表现为发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，由坏死物质吸收所引起。,1,、先兆,50%-81.2%,的病人在发病前数天有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显,临床表现,临 床 表 现,2,、症状（,3,）胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐、上腹胀痛。,1,、先兆,50%-81.2%,的病人在发病前数天有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显,临床表现,临 床 表 现,2,、症状（,4,）心律失常：大部分病人都有心律失常，多发生在起病,12,天，,24h,内最多见。,1,、先兆,50%-81.2%,的病人在发病前数天有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显,临床表现,临 床 表 现,2,、症状（,5,）低血压和休克：疼痛发作期间血压下降常见，但未必是休克，如疼痛缓解而收缩压仍低于,80mmhg,，且病人表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷等，一般多发生在起病后数小时至,1,周内，主要为心源性休克，为心肌广泛坏死，心排量急剧下降所致,1,、先兆,50%-81.2%,的病人在发病前数天有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显,临床表现,临 床 表 现,2,、症状（,6,）心力衰竭：主要为急性做心衰竭，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。,（,1,）血液检查：起病,2448,小时后白细胞计数增高，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，红细胞沉降率增快，,C,反应蛋白增高均可持续,13,周。,（,2,）血清心肌坏死标记物增高：,1,、心肌肌钙蛋白,I,（,cTnI,）或,T(cTnT),在起病,34,小时后升高，,cTnI,于,1124,小时达高峰，,710,天降至正常，,cTnT,于,2448,小时达高峰，,1014,天降至正常。,2,、肌红蛋白于起病后,2,小时内即升高，,12,小时内达高峰，,2448,小时内恢复正常。,3,、肌酸激酶（,CK,）在起病,6,小时内增高，,12,小时达高峰，,3-4,天恢复正常。,4,、肌酸激酶同功酶（,CKMB,）在起病后,4,小时内增高，,16-12,小时达高峰，,3-4,天恢复正常。,5,天门冬酸氨基转移酶（,AST,）在起病,6-10,小时候升高，,24,小时达高峰，,3-6,天后降至正常。,实验室检查,实 验 室 检 查,治 疗 原 则,对于急性心肌梗死，强调及早发现、早入院治疗，尽早的使心肌血液再灌注以挽救濒死的心肌，防止梗死面积扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常和各种并发症，防止猝死。,治 疗 原 则,1,、一般治疗 休息，吸氧，监测，药物治疗。,溶栓疗法,-,溶栓药物的应用：,尿激酶：,150200,万,U,，,30,分钟内静滴。,治 疗 原 则,2,、解除疼痛 哌替啶或吗啡,治 疗 原 则,3,、再灌注心肌,经皮冠状动脉介入治疗（,PCI,）是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血液灌注的方法。包括经皮冠状动脉腔内成形术（,PTCA,）、经皮冠状动脉内支架植入术、冠状动脉内旋切术等，统称为冠状动脉介入治疗。其中，,PTCA,和支架植入术是冠心病的重要治疗手段。,PCI,术前护理,心理护理：根据病人实际情况，采取适当的方式向病人及家属讲解手术的必要性和安全性，手术的过程、方法和注意事项，以解除思想顾虑和精神紧张。必要时术前应用地西泮，保证充足睡眠。辅助检查：完成必要的实验室检查。皮肤准备：行双侧腹股沟及会阴部、双上肢穿刺术区备皮及清洁皮肤。训练病人床上排尿，指导病人衣着舒适。术前口服抗血小板凝集药物。拟行桡动脉穿刺者，术前行,Allen,试验。留置静脉套管针，应避免在术侧上肢。,口,PCI,术后护理,心电、血压监护至少,24,小时。腹股沟手术，一般术后,46,小时即可拔除鞘管，沙袋压迫,68,小时，术侧肢体制动,24,小时，防止出血。经桡动脉穿刺者术后立即拔除鞘管，局部按压彻底止血后加压包扎。术后鼓励病人多饮水，以加速造影剂的排泄；指导病人合理饮食，少食多餐，避免过饱；保持大便通畅；加强生活护理，满足病人生活需要。抗凝治疗的护理：术后常规给予低分子肝素皮下注射，注意观察有无出血倾向，如伤口渗血、牙龈出血、鼻出血、血尿、血便、呕血等。常规使用抗生素,35,天，预防感染。穿刺血管损伤的并发症：采取正确的压迫法，交代病人正确的卧床方法，术后观察肢体皮肤颜色、温度、感觉改变。尿潴留：系因病人不习惯床上排尿而引起。低血压：多为拔鞘管时伤口局部加压后引发血管迷走反射所致。,1,、指导病人绝对卧床休息，保持病室肃静，谢绝探视，减少不良刺激，使病人得到充分的休息，满足病人生活所需。,2,、严密观察病情变化，给予心电监测，疼痛实际是通知医生给予处理。,3,、做好病人的心理护理，并备好各种抢救药品及抢救器械。,4,、给予持续中流量吸氧（,35,升,/,分），,2448