单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性胸痛的识别与救治,心血管内科 曾繁枋,急性胸痛的识别与救治心血管内科 曾繁枋,主要内容,急性胸,痛,救治时间的重要性,高危胸痛疾病早期甄别与救治,急性胸,痛,患者基层诊疗流程,主要内容,2,急性胸痛,胸痛是急诊常见就诊症状,如何快速、准确诊断是难点和重点,与之相关的致命性疾病包括：,急性冠状动脉综合征（,ACS,）,急性肺栓塞,主动脉夹层,张力性气胸等等,急性胸痛,3,急性高危胸痛救治时间的重要性,急性心肌梗死,1,小时内死亡率,1.6%,6,小时,6%,主动脉夹层,发病后,48,小时内每小时死亡率增加,1%,急性肺梗塞,死亡多在早期确诊前,明确诊断后极少死亡,时间,就是,生命！,急性高危胸痛救治时间的重要性,4,缩短胸痛救治时间,医疗系统绿色通道,出现症状,患者相关延迟,救治时间,院前急救系统,运转时间,院内绿色通道,缩短,缩短胸痛救治时间,5,如何缩短救治时间？,（以急性心肌梗死为例）,如何缩短救治时间？（以急性心肌梗死为例）,6,胸痛中心的建立,“胸痛中心”是一种新的,医学模式,，通过院内多学科及院内外急救体系在信息共享基础上的合作和流程优化,“胸痛中心”建立的,目的,在于对急性胸痛相关的致命疾病实现快速诊断、准确分诊、及时治疗、降低死亡率；优化医疗资源的利用，改善患者预后,“胸痛中心”的建立可以：显著降低急性胸痛确诊时间，降低,STEMI,再灌注治疗时间；缩短,STEMI,住院时间；降低,STEMI,患者死亡率,胸痛中心的建立,7,主要内容,急性胸,痛,救治时间的重要性,高危胸痛疾病早期甄别与救治,急性胸,痛,患者基层诊疗流程,主要内容,8,急性胸痛的处理原则,1,首先快速排除最危险、最紧急的疾病,2,对危及生命的胸痛一旦确诊，即应纳入快速通道,3,对不能明确诊断的病人应常规留院观察，,严防发生离院后猝死等恶性事件,4,剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低医疗费用,急性胸痛的处理原则,9,高危胸痛的早期快速甄别,急性冠脉综合征：,包括急性,ST,段抬高心肌梗死（,STEMI,）、非,ST,段抬高心肌梗死（,NSTEMI,）、不稳定型心绞痛（,UA,）,表现：胸骨后压迫样疼痛、向肩背部放射、出汗,诊断：心电图、心肌损伤标志物,治疗,：,再,灌注治疗、抗栓治疗,高危胸痛的早期快速甄别,10,院前诊断：根据症状和心电图表现,尽早,做出诊断,不再给出“诊断标准”,(,以生物标记物和临床检查作为主要诊断标准不适合用于“时间就是生命”的,STEMI),，要,根据患者临床症状和心电图表现尽快诊断,中华心血管病杂志编辑委员会,.,中华心血管病杂志,2015;43(5):380-393.,院前诊断：根据症状和心电图表现尽早,11,院前诊断：根据症状和心电图表现,尽早,做出诊断,中华心血管病杂志编辑委员会,.,中华心血管病杂志,2015;43(5):380-393.,STEMI,诊断要点或临床证据,典型症状：胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛,(,通常超过,1020min),；体征：观察一般状态，评估心功能,(killip,分级法,),心电图,(10min,之内,),典型表现：,ST,段弓背向上抬高，伴或不伴病理性,Q,波，,R,波减低,血清标志物：首选,cTn(,最特异、最敏感,),，,CK-MB,超声心动图：,院前诊断：根据症状和心电图表现尽早,12,指南,提出FMC的概念，强调尽早启动医疗干预,FMC(first-medical-contact,首次医疗接触,),，指医务人员到达急救现场或者患者由医院接诊部门接诊,欧美最新更新的,STEMI,诊疗指南均强调了,FMC,到球囊充盈时间,新指南与国际接轨，提出了,FMC,的概念，强调对,STEMI,患者应该尽快启动医学干预，这一过程在急救系统就应开始,实际上，影响患者预后的是,“总缺血时间”,。因此，需要真正地重视患者入院前阶段，以求缩短综合,FMC-D,或,FMC-B,时间，这对涵盖急救系统在内的整个医疗救治体系提出了更高的要求,中华心血管病杂志编辑委员会,.,中华心血管病杂志,2015;43(5):380-393.,指南提出FMC的概念，强调尽早启动医疗干预,13,缩短FMC至开通梗死相关动脉的时间：,建立区域协同救治网络,和规范化胸痛中心,FMC(,医护人员到达现场,),基层医疗机构,急救运送同时,联系可行,PCI,的,医院导管室,报告患者情况,相关医务人员进行,术前准备,直接,PCI,院,内,绿,色,通,道,我院胸痛中心,5317146,医护人员迅速识别,STEMI,：,若判断患者,可及时运送,至可行,PCI,的医院，应在急救车运送同时将患者情况和心电图传送至导管室,(,导管室医务人员可做术前准备,),，尽可能缩短,FMC,至球囊充盈时间,若判断患者,无法及时运送,至可行,PCI,的医院，迅速判断患者情况，无禁忌症时急救车内,(3h,之内,),行合适的溶栓治疗,缩短FMC至开通梗死相关动脉的时间：,14,新指南细化侵入治疗危险分层，高危患者尽早侵入治疗,中华心血管病杂志编辑委员会,.,中华心血管病杂志,2015;43(5):380-393.,对侵入性治疗策略的推荐,推荐等级,证据级别,建议对具有至少,1,条极高危标准的患者选择,紧急侵入治疗策略（,2h,）,：,血流动力学不稳定或心原性休克,药物治疗无效的反复发作或持续性胸痛,致命性心律失常或心脏骤停,心肌梗死合并机械并发症,急性心力衰竭,反复,ST-T,波动态改变，尤其是伴随间歇性,ST,段抬高,I,C,建议对具有至少,1,条高危标准的患者选择,早期侵入策略（,140,I,A,建议对具有至少,1,条中危标准（或无创检查提示症状或缺血反复发作）的患者,选择,侵入治疗策略（,72h,）,：,糖尿病,肾功能不全（,eGFR60ml/min/1.73m,2,),LVEF40%,或慢性心力衰竭,早期心肌梗死后心绞痛,PCI,史,CABG,史,109GRACE,评分,80,岁）,男性,+10,分,-,肿瘤,+30,分,1,分,慢性心力衰竭,+10,分,1,分,慢性肺部疾病,+10,分,脉搏,110bpm,+20,分,1,分,收缩压,30,次,/,分,+20,分,-,体温,36,+20,分,-,精神状态改变,+60,分,-,动脉血氧饱和度,125 分为级；危险度分层：原始版本评分级或简化版本评分 0 分为低危，原始版本评分级或简化版本评分1 分为中危，原始版本评分级为高危；简化版本中存在慢性心力衰竭和(或)慢性肺部疾病评为 1 分；1 mmHg0.133 kPa,可肺栓塞严重指数（PESI）,24,急性,PE的治疗策略,急性PE的治疗策略,25,高危胸痛的早期快速甄别,张力性气胸,：,常有咳嗽、剧烈运动等诱因,表现：突发剧烈胸痛及呼吸困难，可能有烦躁不安、大汗、血压下降等休克症状,诊断：听诊、胸片可以确诊。,治疗：中,-,大量气胸立即胸腔穿刺或闭式引流,高危胸痛的早期快速甄别,26,主要内容,急性胸,痛,救治时间的重要性,高危胸痛疾病早期甄别与救治,急性胸,痛,患者基层诊疗流程,主要内容,27,中国胸痛中心急性胸痛救治流程图,中国胸痛中心急性胸痛救治流程图,28,STEMI,的早期心电图诊断,一、缺血性,T,波改变,二、损伤性,ST,段改变,三、急性损伤性阻滞,STEMI的早期心电图诊断,29,STEMI,的早期心电图诊断,avR,avL,avF,V1,V2,V3,V4,V5,急性,ST,段抬高型广泛前壁心肌梗死,STEMI的早期心电图诊断,30,STEMI,再灌注治疗流程,STEMI再灌注治疗流程,31,转运途中的应急预案,转运,途中患者,出现,心律失常,（如频发室早、多源性室,早）,等，立即给与,5%,葡萄糖溶液,20ml,加胺碘酮注射液,150mg,静脉推注（,10-15,分钟内推完），并同时给与,5%,葡萄糖溶液,250ml,加胺碘酮注射液,300mg,维持静滴（,20,滴,/,分）,转运,途中患者,出现,室速、,室,颤、心脏骤停,等情况时，立即进行心脏电复律以及心肺复苏；,转运,途中患者出现,缓慢性,心律失常,伴,血流动力学,不稳定时，立即给予异丙肾上腺素,1mg,加,0.9%,生理盐水,500ml,维持静滴（,15,滴,/,分）,尽可能,保证生命体征平稳；,保证,转运车辆是配备有,除颤仪、心电监护仪、,供,氧,装置,、急救药品,等设备的转运车。,转运途中的应急预案,32,急诊冠脉造影,急性,前降支闭塞,急诊冠脉造影 急,33,急诊冠脉造影,急性,右冠闭塞,急诊冠脉造影 急,34,小 结,我院胸痛中心,5317146,小 结 我院,35,感谢聆听,联系电话：,13684876984,科室电话：,5317146,36,