单击鼠标编辑标题文的格式,单击鼠标编辑大纲正文格式,第二个大纲级,第三个大纲级,第四个大纲级,第五个大纲级,第六个大纲级,第七个大纲级,第八个大纲级,第九个大纲级,*,多重耐药菌管理解读,201,3年8月,院感知识培训,多重耐药菌管理解读院感知识培训,1,温馨提示,为了上下联动推进三甲复核迎检工作，我部将对检查标准进行分块解读，制作幻灯上挂,OA,，请科室组织培训,每次培训希望科室全员参与，部分项目还应包括工勤人员,（消毒执行）,院感科计划,9,月组织,科室感控人员专题学习手卫生依从性调查方法，让感控医生、护士掌握调查技巧，做好科室督查,院感部将以随机参加晨交班、查房等方式，关注医务人员手卫生、多重耐药菌防控措施执行情况以及各专项的学习、掌握情况,温馨提示为了上下联动推进三甲复核迎检工作，我部将对检查标准进,2,目录,标准实施细则,对多重耐药菌管理的要求,医务人员应重点掌握的要点,说明,1,2,3,目录标准实施细则对多重耐药菌管理的要求医务人员应重点掌握,3,评审标准实施细则,对多重耐药菌管理的要求,评审标准实施细则对多重耐药菌管理的要求,4,评审标准,评审要点,相关要求,相关部门,检查方法,支撑文件,4.20.5.3,有预防多重耐药菌感染措施培训（重点）。,【A】,符合,“B”,并,达到,B,要求外，还应有对培训效果追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。,3.,临床医护人员,熟知多重耐药菌预防与控制措施。,4.,微生物检验人员,熟知多重耐药菌预防与控制措施。,全院临床医护人员,微生物检验人员,抽查考核（提问）：,现场提问临床医护人员、微生物检验人员对相关知识掌握情况。,多重耐药菌医院感染预防与控制制度,4.20.6.2,有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。,【C】,2.,各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。,医师知晓前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。,重点科室,抽查考核（提问）：,提问,3,个重点部门、科室，各抽考,1-2,名医师了解前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。,全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。,评审标准评审要点相关要求相关部门检查方法支撑文件4.20.5,5,3.4.1,按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。,此条共,1,节,4,款,3.4.1 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和,6,评审标准,评审要点,支持材料,检查方法,3,4,1,1,按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。,【,C,】,1.,根据,医务人员手卫生规范,有手部卫生管理相关制度和实施规范。,2,.,手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。,1.,连续,3,年的手卫生依从性调查结果逐渐提高，普通科室,80%,，重点科室,95%,。调查体现趋势改进（趋势变化图）。,2.,六部洗手法考核准确率,100%,1.,查阅,医务部、护理部及感染管理部门,督查及,科室自查记录中依从性,提高情况。,2.,暗访重点部门及普通病区,10,人次医务人员手卫生情况，计算依从性与记录比对。,3.,计算洗手方法正确率。,4.,统计暗访科室前一年手消毒液及皂液消耗量，计算每人、每床日使用量，与依从性比对。,【,B,】符合“,C,”，并,职能部门有对手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。,【,】,符合“”，并,医院全员手卫生依从性,95%,。,评审标准评审要点支持材料检查方法3411【C】1.,7,4,20,5,有多重耐药菌（）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。,此条共,3,节,14,款,4205 有多重耐药菌（）医院感染控制管理的规范与,8,评审标准,评审要点,支持材料,检查方法,4,20,5,1,有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（,）,(,感染管理部,),【,】,1,针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。,2,有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。,3,根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。,4,有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（）或耐万古霉素肠球菌（）的控制措施。,1.,多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南,2.,多重耐药医院感染控制流程图,3.,常见多重耐药菌感染患者的隔离措施,4.,工作简报,多重耐药菌分析,5.,多重耐药菌感染管理及培训制度,6.,多重耐药菌感染预防控制措施,7.,MRSA,预防控制措施？,8.,VRE,感染控制措施？,9.,铜绿假单胞菌感染控制措施,10.,接触、飞沫、空气隔离措施,11.,医务人员手卫生措施,12.,多重耐药菌隔离措施,13.,无菌技术操作原则,14.,多重耐药菌环境消毒与保洁制度,15.,医院感染标准预防制度,16.,感染手术应急流程,17.,多重耐药菌监测报告处置流程,18.,细菌耐药监测预警流程,19.,常见多重耐药菌感染患者隔离措施,20,.,抗生素合理使用情况（药剂科协同体现此条）,1,.,查阅感染管理部门及重点部门结合实际制订的相关规章制度和工作流程,2,.,查阅重点部门结合本科室特点制订的多重耐药菌感染预防控制标准操作程序,3,.,根据微生物实验室多重耐药菌检测结果追踪感染病例，现场查看重点部门及普通病区各,2,个设施配备及措施执行情况,4.,查阅根据细菌耐药监测情况加强抗菌药物使用管理的制度及具体措施,5.,提问重点部门及普通病区科主任、护士长及医护人员知晓情况,评审标准评审要点支持材料检查方法42051【】1.,9,评审标准,评审要点,支持材料,检查方法,4,20,5,1,有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（,）,【,】,符合“”，并,1,有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。,2,有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。,1.,多重耐药菌监测方案,2.,连续,2,年的多重耐药菌监测，有报告总结，及时反馈，方便查询。,3.,多重耐药菌督察记录,4.,检验科对多重耐药的报告盖“多重耐药菌”戳。,1.,查感染管理部门督查记录,2.,查看改进措施执行情况,评审标准评审要点支持材料检查方法42051【】符合,10,评审标准,评审要点,支持材料,检查方法,4,20,5,1,有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（,）,(,感染管理部,),【,】,符合“”，并,1,多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。,2,医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。（细菌室）,1.,2019,年细菌,+,耐药性监测分析,2,.,多重耐药菌管理、分析、整改,多重耐药感染率阶段下降，,抗生素合理使用体现（协同药剂科体现此条）,3.,微生物室的要求？,1.,查看全院近三年多重耐药菌医院感染率及聚集性发生处置记录,2.,现场查看上述科室根据临床微生物检测结果采取相应防控措施情况,3.,现场查看微生物实验室检测项目,4.,查看检测项目在常规监测及医院感染聚集性发生时应用记录,评审标准评审要点支持材料检查方法42051【】符合,11,评审标准,评审要点,支持材料,检查方法,4,20,5,2,有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（,）,(,感染管理部,),【,】,1,有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。,2,微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。,（细菌室）,1.,多部门协作机制,2.,多重耐药管理联席会制度,3.,多重耐药菌感染控制联席会组织及职责,4.,多重耐药菌目标监测计划及实施方案,5.,多重耐药菌隔离措施,6.,多重耐药菌环境消毒与保洁制度,7.,细菌耐药性监测分析报告（季度）（包含耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性）,1.,查阅资料,2.,查看微生物室发布的趋势分析报告,评审标准评审要点支持材料检查方法42052【】1.多,12,评审标准,评审要点,支持材料,检查方法,4,20,5,2,有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（,）,(,感染管理部,),【,】,符合“”，并,1,有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。,2,各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。,1.,多重耐药管理联席会制度,2.,多重耐药菌感染控制联席会组织及职责,3.,多重耐药菌感染管理督导检查结果、分析、改进,1.,会议记录，签到、议题，发言，相片,查阅资料,2,.,查看会议记录，随机抽查其中,2,个部门，查看前,1,年协作工作记录和落实情况,3,.,抽查其中,2,个部门工作人员各,2,人，知晓本部门、本岗位需履行的职责和要求、对存在问题进行的分析、反馈及持续改进措施有沟通记录,评审标准评审要点支持材料检查方法42052【】符合“,13,评审标准,评审要点,支持材料,检查方法,4,20,5,2,有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（,）,(,感染管理部,),【,】,符合“”，并,1,多部门合作机制有效，,医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。,2,至少每季度年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。,如无院感信息系统，此条不达标,1.,近,3,年,细菌耐药性监测分析,2.,科室从,工作简报,、及,OA,网获得细菌耐药监测信息,3.,前,5,位细菌耐药趋势图,1.,现场查看医院信息系统能满足多部门合作机制管理要求,2.,查看多重耐药通报情况,评审标准评审要点支持材料检查方法42052【】符合“,14,评审标准,评审要点,支持材料,检查方法,4,20,5,3,有预防多重耐药感染措施培训。（,）,【,】,对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。,1.,卫生部关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知,2.,多重耐药菌感染防控措施培训制度,3.,连续,3,年培训计划及落实措施。,4.,多重耐药菌医院感染控制规章制度和培训制度、隔离措施，控制流程图。,1.,查阅资料,2.,查阅培训考核记录,3.,提问专职人员、医、护、技各,1,名培训内容,评审标准评审要点支持材料检查方法42053【】1,15,评审标准,评审要点,支持材料,检查方法,4,20,5,3,有预防多重耐药感染措施培训。（,）,【,】,符合“”，并,有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。,1.,院感管理人员，多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识,2.,防控多重耐药菌感染具体措施、,【,】,符合“”，并,除达到“”要求外，还应有对培训效果的追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。,1.,2019,年以来多重耐药菌监测趋势总结,2.,多重耐药菌感染追踪检查结果、分析、整改,3.,考核试卷及成绩,1.,查看培训效果分析记录,2.,提供典型改进案例,3.,数据与实例显示，多重耐药菌预防和控制有效,评审标准评审要点支持材料检查方法42053【】符合,16,评审标准,评审要点,支持材料,检查方法,4,20,6,2,有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。,【,】,1,有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈。,2,各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。,3,有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。,4,有临床