单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,原发性肝癌与介入治疗,肿瘤科,张考,原发性肝癌与介入治疗肿瘤科张考,学习目的,掌握肝癌的自然病程、症状和体征、及并发症,了解肝癌相关辅助检查、临床诊断,了解肝癌介入治疗概况,重点掌握,TACE,术前术后的护理措施及并发症的护理,学习目的掌握肝癌的自然病程、症状和体征、及并发症了解肝癌相关,肝癌概况,发病率逐年上升，,WHO,公布的十大肿瘤之一,全球每年约,100,万人,确诊为肝癌,我国为高发区，发病率从第三位升至,第二位,城市仅次于肺癌，农村仅次于胃癌,90%,以上有,HBV,背景,，肝炎患者发生肝癌的危险概率为非肝炎患者的,200,倍,原发性肝癌,：,简称肝癌，是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的恶性肿瘤。,肝癌概况发病率逐年上升，WHO公布的十大肿瘤之一原发性肝癌：,42%,死亡率居高不下，全球每年有,31,万人,死亡,高发年龄,35-45,岁,2.5 :1,我国每年死亡,11,万人,左右,42%死亡率居高不下，全球每年有31万人死亡高发年龄 35-,病因,1,、病毒性肝炎,原发性肝癌病人中约有,1/3,有慢性肝炎史,2,、肝硬化,原发性肝癌合并肝硬化者占,50%-90%,，主要是在乙肝和丙肝基础上发生,3,、黄曲霉素,被污染的粮油、食物中含有黄曲霉素,B,1,有强烈的致癌作用,4,、其他因素,遗传、水源污染、有机氯类农药、亚硝胺类、华支睾吸虫感染等,病因1、病毒性肝炎,肿瘤分型,大体形态,块状型，最多见,结节型,弥漫型，最少见,小癌型,细胞类型,肝细胞型,胆管细胞型,混合型,肿瘤分型大体形态块状型，最多见结节型弥漫型，最少见小癌型细胞,转移方式,血行转移,肝内血行转移发生最早、最常见,，容易侵犯门静脉分支形成癌栓，脱落后引起肝内多发性转移灶,肝外血行转移以肺多见，其次为肾上腺、骨、主动脉旁淋巴结,淋巴转移,以转移至肝淋巴结最多,种植转移,体腔内器官的肿瘤，当肿瘤蔓延至器官表面时，肿瘤细胞即可脱落下来随体腔内的液体像播种一样种植于其他体腔器官的表面，形成转移瘤,转移方式血行转移,自然病程,早期亚临床期,亚临床期,中期,晚期,约,10,个月，影像诊断困难，,肿瘤,1-2cm,8-9,个月，各项检查容易发现，,可提出诊断,约,4,个月，症状出现至黄疸、腹水,或远处转移，肿瘤约,10cm,约,2,个月,约,24,个月,自然病程早期亚临床期亚临床期中期晚期约10个月，影像诊断困难,症状体征,原发性肝癌早期多无典型症状，临床就诊者多为中晚期患者，主要表现有：,1,、肝区疼痛,：,常见的首发症状，多呈肝区持续性刺痛或钝痛,2,、胃肠道症状,：,主要是食欲减退和腹胀，也可有恶心呕吐腹泻等,3,、全身症状：,乏力、进行性消瘦、发热、营养不良和恶病质等,症状体征原发性肝癌早期多无典型症状，临床就诊者多为中晚期患者,4,、转移灶症状：,咳嗽、咯血、气短，头痛、呕吐和神经定位体征等,最常见的体征：,肝脏呈进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平；,大小不等结节或巨块，伴压痛；,黄疸常在病程晚期出现；,肝硬化门脉高压者可有脾大、腹腔积液、静脉侧,支循环形成等出现,症状体征,症状体征,辅助检查,肿瘤标志物检测,甲胎蛋白（,AFP,）是肝癌早期诊断的重要方法之一,500ug/L,持续四周,在,200ug/L,以上的中等水平持续,8,周,-,谷氨酰转肽酶同工酶,(GGT-),在原发性和转移性肝癌的阳性率可提高到,90%,超声显像,可显示直径为,2cm,以上原发性肝癌，对早期定位诊断有较大价值,辅助检查肿瘤标志物检测超声显像,CT,诊断肝癌较常用的方法，可检测出,1cm,以下小肝癌,X,线肝血管造影,可显示,1-2cm,的癌结节,MRI,对显示子瘤和癌栓有价值，能清楚地显示肝细胞癌内部结构特征,放射性核素扫描,能显示直径,3-5cm,以上的肿瘤，有助于肝癌与肝脓肿、血管瘤等相鉴别,其他：如肝穿刺活检、剖腹探查,CT,并发症,肝性脑病：,肝癌晚期严重并发症,上消化道出血：,常因合并食管、胃底静脉曲张，破裂时发生呕血或黑便,肝癌结节破裂出血：,当癌结节破裂局限于肝包膜下，可形成压痛性包块，破裂进入腹腔可引起急性腹痛及腹膜刺激征,继发感染：,易并发肺炎、败血症、肠道感染等,并发症,肝癌治疗,目的：,延长患者寿命，提高生活质量,原则,：早期治疗，综合治疗,积极治疗,方法：,手术治疗,介入治疗,热疗,生物靶向治疗,化学治疗,放疗,综合治疗,肝癌治疗目的：延长患者寿命，提高生活质量综合治疗,介入治疗,非血管性介入治疗,无水乙醇肝癌内注射治疗,粒子植入术,血管性介入治疗,肝动脉化疗,+,栓塞,(,TACE),肝动脉栓塞,(,TAE),肝动脉灌注化疗,(,TAI),经门静脉化疗或化疗栓塞,介入治疗非血管性介入治疗血管性介入治疗,TACE,理论基础：血供,肝脏是体内唯一接受双重血供的脏器（肝动脉、门静脉）,肝动脉,门静脉,90%-95%,5%-10%,癌组织血供,15%-25%,75%-85%,正常肝组织血供,原发性肝癌或转移性肝癌的血供几乎全部来自肝动脉，结扎肝动脉后发现肝癌血供减少,90%-95%,，而正常肝组织仅减少,30%,TACE理论基础：血供肝脏是体内唯一接受双重血供的脏器（肝动,TACE,优点,疗效好：,浓度正相关，肝组织是其他器官的,100-400,倍；瘤区高于正常肝组织,5-20,倍,栓塞：,阻断,90%,以上血供，肿瘤缺血坏死缩小,毒副作用低：,其他器官药物浓度低，肝脏已降解部分化疗药，副反应轻微,TACE优点疗效好：浓度正相关，肝组织是其他器官的100-4,操作步骤：,在腹股沟下方用穿刺针行股动脉穿刺,经穿刺针置入导丝并退出穿刺针,经导丝置入导管，在,x,线透视及,DSA,造影的指导下将导管放入靶血管处,退出导丝，经导管注射药物及栓塞剂,退出导管，股动脉穿刺处加压包扎,操作步骤：在腹股沟下方用穿刺针行股动脉穿刺经穿刺针置入导丝并,适应症,不能切除的中晚期肝癌,巨块型肝癌：通过介入治疗，使肝癌缩小，使手术容易切除,肝内多发癌结节者：减少肿瘤的扩散和复发,肝癌破裂出血，不适宜行肝癌切除者,控制肝癌的疼痛及较大的肝静脉短路,肝癌术后，行肝动脉预防性灌注,适应症不能切除的中晚期肝癌,禁忌症,肝肾功能严重不全者；,肝癌时严重黄疸、腹水；,WBC310,9,/L,者；,严重的出血倾向，碘过敏者；,肝癌体积占肝脏,3/4,以上者；,门静脉主干完全阻塞或严重的器质性疾患；,糖尿病未得到有效控制的患者。,禁忌症肝肾功能严重不全者；,介入治疗,-,化疗药用法,为使化疗药物发挥最大的作用，取得良好的临床疗效：,非特异性药物宜一次注射,(ADM,PDD),特异性药物宜缓慢滴注或肌注,(5-Fu),联合化疗中常用两类药物共同应用,介入治疗-化疗药用法为使化疗药物发挥最大的作用，取得良好的临,术前护理,指导患者练习床上排大、小便,指导患者多吃富含维生素及粗纤维食物，提高机体的营养状况，增强抵抗力,协助医生了解患者病情，做好心理护理,术前4小时禁食禁水，防止术中及术后呕吐导致窒息,术前半小时遵医嘱给予镇静剂,术区备皮，术侧大腿上,1,3,至腹股沟部,术前护理指导患者练习床上排大、小便,手术后注意事项,术后患者平卧位，卧床休息24小时，穿刺肢体伸直制动,24,小时，穿刺部位,1kg,沙袋压迫6-8小时，防止出血及血肿形成。,密切观察穿刺部位有无出血、渗血，足背动脉搏动情况及皮肤的颜色、温度。,术后当日多饮水，以促进造影剂排出，保持每日尿量不少于,2000ml,术后,2,小时无不良反应，可进流食，逐渐过渡，饮食应保持清洁、新鲜富有营养且易消化吸收。,手术后注意事项术后患者平卧位，卧床休息24小时，穿刺肢体伸直,密切观察病人术后疼痛，呕吐等症状，遵医嘱用药，并观察用药后反应。,密切观察患者病情变化，注意尿量及颜色，消化道反应，有无发热、腹痛等异常情况。,密观生命体征，体温单按手术病人绘制。,手术后注意事项,手术后注意事项,护理评估,化疗药物所致的毒性反应,组织器官栓塞引起缺血所致的症状,肿瘤组织坏死、吸收引起的症状,化疗药物刺激膈神经引起的症状,护理评估化疗药物所致的毒性反应组织器官栓塞引起缺血所致的症状,护理诊断及护理措施,营养失调导致食欲不振，恶心呕吐,加强饮食指导：指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化软质低油腻饮食，少量多餐，分散注意力，必要时遵医嘱应用止吐药物。,护理诊断及护理措施营养失调导致食欲不振，恶心呕吐加强饮食指导,栓塞引起局部组织、器官缺血产生疼痛,减轻或有效缓解疼痛：观察记录疼痛的时间、程度、性质、发作规律，伴随症状及诱发规律，调整舒适体位，给予精神安慰和心理疏导，指导患者应用松弛疗法缓解疼痛，必要时遵医嘱应用镇痛药，观察并记录用药后效果。,护理诊断及护理措施,栓塞引起局部组织、器官缺血产生疼痛减轻或有效缓解疼痛：观察记,栓塞后局部组织坏死产生吸收热导致体温升高,有效降温：卧床休息，室内通风，温度18-22,，湿度50-70，鼓励多饮水，根据病情选择不同的降温方法，遵医嘱用药，高热者应吸氧，及时记录。,护理诊断及护理措施,栓塞后局部组织坏死产生吸收热导致体温升高有效降温：卧床休息，,有效方法减轻或消除呃逆：行心理疏导，消除精神紧张、抑郁情绪，指导患者连续缓慢吞咽温开水，增加饮食的花色和种类，必要时遵医嘱用药。,介入化疗药物刺激膈神经引起呃逆,护理诊断及护理措施,有效方法减轻或消除呃逆：行心理疏导，消除精神紧张、抑郁情绪，,健康教育,调节生活规律,保持愉悦心情,定期复查,加强营养,按时服药,适当锻炼,健康教育调节生活规律加强营养,常见并发症及护理,穿刺部位出血及血肿,术中反复穿刺或穿刺点压迫不当、肝素用量过大或患者自身凝血机制障碍引起。,要适当延长压迫时间和行加压包扎。指导患者咳嗽或用力排便时应压迫穿刺点，穿刺点如有出血应重新加压包扎。小血肿可再用沙袋压迫6-8小时，大血肿可用无菌注射器抽吸，遵医嘱适当用止血药，24小时后可行热敷，以促进吸收。,常见并发症及护理穿刺部位出血及血肿术中反复穿刺或穿刺点压迫不,上消化道出血,由于门静脉高压、患者术前肝功能及凝血功能差，化疗药物损害胃粘膜或术后恶心、呕吐致食管、贲门、胃粘膜撕裂引起出血。,密观生命体征及大便和呕吐物的颜色、性状及量，遵医嘱禁食、卧床休息，行止血、扩容、降低门静脉压力等治疗，出血停止后可给予高蛋白、高热量、多种维生素、低盐低脂饮食，少量多餐。,常见并发症及护理,上消化道出血由于门静脉高压、患者术前肝功能及凝血功能差，化疗,股动脉栓塞,股动脉栓塞是TACE术后最严重的并发症，术后每小时观察穿刺侧肢体皮肤颜色、温度、感觉及足背动脉搏动情况，发现患肢肢端苍白、感觉迟钝、皮温下降、小腿剧烈疼痛，提示有股动脉栓塞的可能，可进一步做超声波检查确诊，同时抬高患肢并给与热敷，遵医嘱予解痉及扩血管药物，禁忌按摩，以防栓子脱落，必要时行动脉切开取栓术。,常见并发症及护理,股动脉栓塞股动脉栓塞是TACE术后最严重的并发症，术后每小时,尿潴留,由于肢体制动，且不习惯床上排便，给与心理疏导，消除紧张情绪，让患者听流水声或热敷腹部，按摩膀胱，腹部加压，必要时行导尿术。,截瘫,TACE术后引起脊髓损伤致截瘫，术后观察双下肢皮肤感觉、痛觉有无异常，一旦发现下肢麻木、活动受限、大小便失禁等及时报告医生。,常见并发症及护理,尿潴留由于肢体制动，且不习惯床上排便，给与心理疏导，消除紧张,病例分析,患者：胡仙梅 女 74岁 肝癌 2013年09月10日09时在介入治疗室经B超行肝动脉造影+化疗+栓塞术，术中动脉灌注顺铂20毫克，表阿霉素10毫克，术后患者伤口无渗血渗液，11:30患者返回病房，BP150/100,P80次/分，予硝苯地平10毫克口服降压，护肝（阿拓莫兰）止吐（托烷司琼）护胃（奥美拉唑），并使用头孢呋辛预防术后感染，下午患者间断呕吐黄色胃液，予托烷司琼加强止吐，并补充液体，至23时患者未解小便，予留置导尿，次日下午四时T38，予物理