,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,内分泌性专题知识讲座,内分泌性专题知识讲座,第1页,特征,病史,年纪,200/120mmHg,儿茶酚胺,促进钾进细胞,肾素、醛固酮分泌,原醛,继醛,肾素瘤,假性醛固酮增多,血钾,酶缺乏,内分泌性专题知识讲座,第7页,肾性,最常见，肾实质或肾小球疾病，有慢性或急性肾炎、糖尿病或痛风肾病、胶原血管疾病、多囊肾和肾积水。,尿常规中蛋白质、红细胞及其相差镜下变形率、白细胞、各类管型、尿比重。,尿培养与细菌计数。,血肌酐与血尿素氮，肌酐去除率。,肾影像检验,(,肾超声波，,CT,等）,内分泌激素检验为继醛表现,内分泌性专题知识讲座,第8页,肾血管性高血压,少见，多为肾动脉主干或大分支狭窄（先天性、胶原血管病、动脉粥样硬化等）。,肾血管,Doppler,检验肾血流。,MRA,或,CTA,肾血管造影检验。,内分泌激素检验为继醛表现,内分泌性专题知识讲座,第9页,嗜铬细胞瘤筛查,临床线索,阵发性发作症状有经典三联症即头痛、出汗、心慌。突然发作，连续几分钟到几小时。少见焦虑和手抖、胸腹痛、无力与消瘦。,高血压病人服用,受体阻滞剂后血压升高，服用,受体阻滞剂后出现显著低血压,血压极不稳定提醒本病可能。,内分泌性专题知识讲座,第10页,嗜铬细胞瘤筛查,大约,20%,成人患高血压 而高血压人群中仅,0.1%-0.2%,为嗜铬细胞瘤,10%,并无血压升高,10%,为双侧性，,10%,为肾上腺外，,10%,为腹腔外，,10%,为恶性，,10%,为家族性，,10%,为儿童。,内分泌性专题知识讲座,第11页,家族中有本病或多发性内分泌腺瘤者。,排尿或膀胱胀尿时出现头痛、出汗、心慌。症状，无痛性肉眼血尿伴高血压者提醒膀胱嗜铬细胞瘤可能性，应予膀胱镜确诊。,严重高血压对常规药品有抵抗。,高血压病人伴位置性低血压者提醒本病。,内分泌性专题知识讲座,第12页,生化诊疗,24h,尿，或发作后,2h,尿，测儿茶酚胺,(CA),去甲肾上腺素（,NE,）,肾上腺素（,E,）,甲氧基肾上腺素（,ME,）,甲氧基去甲 肾上腺素（,NME,）,多巴胺,内分泌性专题知识讲座,第13页,血浆儿茶酚胺，测基础值与发作时值。正常人基础值,NE200-400pg/ml,，,E 20-60pg/ml,。,大多数本病病人,NE+E,总和,pg/ml,。正常人,NE,与,E,总和上限,1000pg/ml,。,正常人躯体应激（外伤、手术、直立、严寒、脱水、焦虑、疼痛）可激活交感肾上腺系统，,NE+E,值可达,1000-pg/ml,，需与本病判别。,生化诊疗,内分泌性专题知识讲座,第14页,生化诊疗,高血压发作期间或高血压期间，血样本,NE+E,值假如正常，是十分有意义阴性结果。高血压期间血浆和尿,CA,正常，本病可能性较小。,时段尿,CA,测定比时点血,CA,测定效果更加好。,内分泌性专题知识讲座,第15页,生化诊疗,clonidine,抑制试验,clonidine,抑制试验适应症 当血浆,NE/E,总值在,1000-pg/ml,时才作此试验。,方法 口服,0.3mg clonidine,2,次抽血：,0,与,3h,。判定：无嗜铬细胞瘤者，血,NE,应该下降到,500pg/ml,；,NE,不能下降者为阳性。敏感性很好，但特异性稍差。,内分泌性专题知识讲座,第16页,定位诊疗,肾上腺,CT,，,MRI,或,MIBG,显像。,CT,敏感。,MRI,类似,CT,，且可发觉肾上腺外嗜铬细胞瘤。,MIBG(,间碘卞胍），能被有功效嗜铬细胞摄入而显像。特异性最高，达,98%,，但敏感性比,CT/MRI,低,MIBG,对肾上腺外肿瘤、转移和复发肿瘤诊疗尤其有用,腹部超声敏感性不如,CT,和,MRI,。,内分泌性专题知识讲座,第17页,原发性醛固酮增多症,肾上腺皮质增生或肿瘤，致醛固酮自主性分泌增多，引发潴钠排钾，体液容量扩张而,抑制了肾素,-,血管担心素系统活性。,临床表现为高血压和低血钾综合征群。在高血压患者中占到近,10%,。,继发性醛固酮增多症：血容量降低或肾脏缺血等原因引发,肾素,-,血管担心素系统活动增强,，,造成继发性醛固酮分泌增多。,内分泌性专题知识讲座,第18页,distal tubules,Na,+,absorption,K,+,excretion,renin,Adrenal,zona glomerulosa,aldosterone,angiotensinogen,Effective,blood,Volume,BP,atrial,natriuretic,Peptide,ANP,Hyperkalemia,Hyponatremia,ACTH,ASF,Effective blood volume,Bp,distal tubules Na,+,Prostaglandin,-,adrenergic stimulate,醛固酮分泌调节,(,),肾小球旁细胞,(,),(,),(,),(,),(,),(,),(,),(,),(,),angiotensin II,angiotensin I,(,),(,),内分泌性专题知识讲座,第19页,肾上腺醛固酮瘤,65%,85%,(aldosterone-producing adenoma,APA),特发性醛固酮增多症,15,40%,(idopathic hyperaldosteronism,IHA),糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症,(glucocorticoid-remediable aldosteronism,GRA),原发性肾上腺皮质增生,1%,(primary adrenal hyperplasia,PAH),产生醛固酮肾上腺癌,1%,(aldosterone-secreting adrenocortical carcinoma),产生醛固酮异位肿瘤,(aldosterone-secreting ectopic tumor),原发性醛固酮增多症类型及发生率,内分泌性专题知识讲座,第20页,1,、高血压：主要和早期表现。普通不呈恶性经过。,BP,：,170/100mmHg,左右,早期：,高血压、醛固酮增多、肾素,-,血管担心素被抑制,第二期：,高血压、轻度低钾,第三期：,高血压、严重低钾肌麻痹,临床表现,内分泌性专题知识讲座,第21页,In recent studies,only a minority of patients with PA,(937%)hadhypokalemia,Half the patients with an APA and 17%of those with IHA had serum potassium concentrations less than 3.5mmol/liter,Thus,the presence of hypokalemia has low sensitivity and specificity and a low positive predictive value for the diagnosis of PA.,J Clin Endocrinol Metab,September,93(9):32663281,内分泌性专题知识讲座,第22页,1,）低血钾：多数为连续性低血钾,(2,3mmol/L),。,2,）高血钠：普通正常高限或略高于正常。,3,）碱血症：血,pH,值和,CO,2,CP,为正常高限或略高于正常。,4)24h,尿钠排泄量,摄入量或靠近平衡,5),尿液,:pH,值为中性或偏碱性；少许蛋白质；尿比重较固定,(1.010,1.018),而减低。,试验室和其它检验,内分泌性专题知识讲座,第23页,6),尿钾：,正常：当血钾,3.5 mmol/L,时，尿钾,25 mmol/24h,肾性失钾,:,血钾,25 mmol/24h;,或者血钾,3.0 mmol/L,，尿钾,20mmol/24h,。,7),醛固酮测定,(,注意受体位、钠摄入量和血钾水平影响,),正常人（判断结果时注意按照各个试验室标准）,试验室和其它检验,内分泌性专题知识讲座,第24页,影响,RAS,系统药品和激素,许多药品能够影响,RAS,系统调整,在测定血浆肾素和血管担心素,II,以及血浆醛固酮之前，应该停用以下药品：,停用,6,周,:,安体舒通,(antisterene)(,拮抗醛固酮作用,),雌二醇,(estrogen)(,拟盐皮质激素样作用,),内分泌性专题知识讲座,第25页,停用,2,周,:,噻嗪类利尿剂,(thiazide diuretic)(,引发低钾而影响醛固酮合成,),吲哚美辛,(indomethacin),噻庚啶,(cyproheptadine)(,阻断血清素,干扰,ACTH),停用,1,周,:,ACEI,及钙拮抗剂,(calcium ions antagonist)(,降低醛固酮合成,升高血钾,),拟交感神经药,(sympathomimetic),肾上腺能阻滞剂,(adrenergic blocking agent)(,降低血浆肾素活性,),内分泌性专题知识讲座,第26页,高血压及低血钾（肾性失钾）患者，伴有高醛固酮,血症、尿醛固酮排量增多，血浆肾素活性、血管担心素,II,降低，螺内酯可拮抗纠正低血钾及电解质紊乱，降低,高血压。,诊疗标准,内分泌性专题知识讲座,第27页,2,）经典原醛者：,血钠正常高值或略高于正常。,24h,尿钠,160mmol,。,钾代谢负平衡：,血钾,25 mmol/24h,CO,2,CP,正常高值或略高于正常,碱血症,尿液：,pH,值为中性或偏碱性,内分泌性专题知识讲座,第28页,必备条件：,1,）低血钾伴肾性失钾,2,）血浆以及,24h,尿醛固酮水平增高且不能被抑制,3,）肾素活性及血管担心素水平减低且不能被兴奋,内分泌性专题知识讲座,第29页,J Clin Endocrinol Metab,September,93(9):32663281,内分泌性专题知识讲座,第30页,1)APA,和,IHA,判别诊疗：,立卧位试验：原理：正常人血浆,Ald,受,ACTH,昼夜节律调整。卧位,Ald,与,cortisol,波动一致。立位,(4,小时,),，刺激,RASs,，,AngII,增加，,Ald,上升。,（二）判别原醛症病因,APA,：基础,Ald,显著增高，立位后降低,(,偶有升高,),。,IHA,：基础,Ald,轻度增高，立位后显著增高,(,基础值,33%,，升辐超出正常人,),。原因：对,AngII,敏感性增强。,内分泌性专题知识讲座,第31页,APA,和,IHA,判别诊疗,内分泌性专题知识讲座,第32页,B,超：显示直径,1.3cm,腺瘤,CT,：显示直径,1cm,腺瘤,放射性碘化胆固醇肾上腺扫描摄影,肾上腺血管造影,:,经过造影,可测两侧肾上腺血管内醛固酮,含量,对诊疗价值较大。,影像学检验,CT,：左肾上腺圆形低密度肿块（结合临床符合醛固酮瘤）,内分泌性专题知识讲座,第33页,J Clin Endocrinol Metab,September,93(9):32663281,Case Detection,Diagnosis,and Treatment of Patients with Primary Aldosteronism:An Endocrine Society Clinical Practice Guideline,内分泌性专题知识讲座,第34页,3)Liddle,综合征,又称假性醛固酮增多症,常染色体显性遗传性疾病。肾单位远端上皮细胞钠通道,EN,a,+,C(endothelial Na,+,Channel),处于异常激活状态,钠重吸收过多、容量扩张，血压升高。远端小管,N,a,+,-K,+,交换增加，,K,+,排除过多，造成低钾血症。细胞内钾外流，,H,+进入细胞内，形成代谢性碱中毒。低钾与低镁常同时存在。容量扩张抑制肾小球旁器合成和释放肾素。血浆肾素水平降低、低钾血症使肾小球皮质球状带