单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,B,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,B,*,早 产,(,Preterm,B,irth,),报告人,:,胥红斌,科 室,:,产 科,淮安市妇幼保健院,早产的临床诊断与治疗指南（,2014,）,中华医学会妇产科学分会产科学组,1,B,产科医师的,5,件,P,事,Preterm birth（早产）,A,Preeclampsia（子痫前期）,B,Postpartum hemorrhage（产后出血）,C,Prenatal diagnosis and therapy（产前诊断和宫内治疗）,D,E,Problems associated with birth,（分娩期并发症）,2,B,早产的概况,预防及治疗,诊断及预测,体会及总结,3,B,Persist in learning,1,早产的概况,4,B,早产的概况,2012,年全球早产儿报告,5,B,早产的概况,全球每年死亡早产儿110万,2012,年全球早产儿报告,指出：,早产儿是新生儿第一大死亡原因，占了,全世界全部新生儿死 亡的将近35%,现在早产问题成为杀害5岁以下儿童的第,二大杀手,仅次于在肺炎,早产儿死亡率,2012,年全球早产儿报告,6,B,早产的概况,美国不同年代早产儿率,美国不同人群早产儿发生率的差别,2012,年全球早产儿报告,7,B,早产的概述,01,过度干预、过度治疗,02,我国早产发生率,6,%,9,%,美国早产发生率,10,%,11,%,03,早产是围生儿死亡和新生儿严重,并发症的最常见和最主要的原因,04,近期并发症,：呼吸窘迫综合症、缺血缺氧性脑病、坏死性小肠结肠炎、各种感染等,远期并发症,：脑瘫、慢性肺疾病、视网膜病变导致的失明、听神经异常、智力障碍等,广州医学院附属广东省妇女儿童医院,-10年间早产发生率及病因变化分析.,朱宁湖.广州医学院学报.2004年12月第32卷第4期.,8,B,早产的灰色区域,早产，多早是太早?没有标准答案！,极低出生体重儿（VLBWI,出生1500g），超低出生体重儿（ELBWI，出生体重 1 000g）,9,B,早产儿的存活率,-,段涛：怀孕生孩子那些事 之 早产多早算太早？,上海市第一妇婴保健院,10,B,早产的定义,妊娠满28周至不足37周（196258日）间分娩或新生儿体重 1000 g,分类,自发性早产,治疗性早产,未足月分娩,未足月胎膜早破,妊娠合并症,妊娠并发症,11,B,胎膜早破，绒毛膜羊膜炎,下生殖道及泌尿系感染,妊娠合并症和并发症,子宫过度膨胀及胎盘因素,子宫畸形,早产病因,01,02,03,04,05,06,早产的病因,宫颈内口松弛,12,B,有晚期流产及（或）早产史者,早产的高危人群,7,8,9,10,子宫颈长度（CL）30,mm,，是排除早产发生的较可靠指标,对有先兆早产症状者应,动态监测,宫颈长度,漏斗状宫颈内口，可能是暂时的，伴有宫颈管长度的缩短才有临床意义,17,B,早产的预测（一）,胎儿纤连蛋白检测：一般以,fFN,50ng/ml,为阳性，提示早产风险增加；,若,fFN,阴性，则,1,周内不分娩的阴性预测值达,97%,，,2,周内不分娩的阴性预测值达,95%,。可以看出，,fFN,的意义在于其阴性预测价值。,第八版妇产科学 第,60-61,页,18,B,早产的预测（二）,一、,前次晚期自然流产或早产史：但不包括治疗性晚期流产或早产,二、妊娠,24,周,前阴道超声测量,CL6 个月）；,避免多胎妊娠；,提倡平衡营养摄入，避免体质量过低妊娠；,戒烟、酒；,控制好原发病如高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进、红斑狼疮等；,停止服用可能致畸的药物。,对计划妊娠妇女注意其早产的高危因素，对有高危因素者进行针对性处理。,早产的预防,一般预防,孕前宣教,孕期注意事项,早,孕期超声检查确定胎龄，排除多胎妊娠；,如果是双胎应了解绒毛膜性质；,如果有条件应测量胎儿颈部透明 层厚度，其可了解胎儿非整倍体染色体异常及部分重要器官畸形的风险；,第一次产检时应详细了解早产高危因素，以便尽可能针对性预防；,提倡平衡饮食，合理 增妊娠期体质量；,避免吸烟饮酒。,21,B,早产的预防,特殊预防,特殊类型孕酮的应用,17,羟己酸孕酮酯：对有晚期流产或早产史的无早产症状者，不论宫颈长短,微粒化孕酮胶囊,孕酮凝胶,-17 hydroxyprogesterone for the prevention of preterm delivery.,Meis PJ,et al.Obstet Gynecol.2005 May;105(5 Pt 1):1128-35.Review.,-Prevention of preterm delivery with 17-hydroxyprogesterone caproate:pharmacologic considerations.,Feghali Met,et al.Semin Perinatol.2014 Dec;38(8):516-22.,每周肌射,孕激素与妊娠促进和抑制子宫活动相关。,胎盘、蜕膜组织及胎膜中 P 或 P/E 比值的局部变化在分娩开始时很重要。,临产前血浆中孕激素撤退是导致分娩的一个必要的步骤。,孕激素撤退理论仍是一个主要的假设。因此，孕酮是理论化的预防早产的药物。,孕酮的保胎原理,每日阴道给药,22,B,早产的预防,宫颈环扎术的应用,经,阴道,完成的改良,McDonalds,术式,Shirodkar,术式,经,腹,完成的（开放性手术或腹腔镜手术）宫颈环扎术,无论哪种手术，均力求环扎部位尽可能高位。,3 种手术的效果相当,-Analysis of clinical effect of McDonald cervical cerclage and the related risk factors.,Sun X,et al.Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi.2016 Feb 25;51(2):87-91.,-Cerclage:Shirodkar,McDonald,and Modifications.,Wood SL,et al.Clin Obstet Gynecol.2016 Mar 11.,（1）,宫颈机能不全,，既往有宫颈机能不全妊娠丢失病史，此次妊娠,1214,周行宫颈环扎术（,八版,14-18,周,）。,（2）对有,前次早产或晚期流产史,、此次为单胎妊娠，妊娠24 周前,CL 25,mm，无早产临产症状，也无绒毛膜羊膜炎、持续阴道流血、胎膜早破、胎儿窘迫、胎儿严重畸形或死胎等宫颈环扎术禁忌证。,适应证,特殊预防,23,B,早产的预防,尚无证据支持的早产预防方法,卧床休息,-Bed rest in singleton pregnancies for preventing preterm birth.,Sosa C,et al.Cochrane Database Syst Rev,2004,1:CD003581.,-Preterm birth:prevention and management.,Berghella V,et al.Wiley Blackwell,2010:198-202.,富含3 脂肪酸或蛋白质的饮食,口服阿司匹林,治疗牙周病,子宫收缩的监测,筛查遗传性或获得性易栓症,筛查宫颈阴道B 族溶血性链球菌感染,24,B,早产的治疗决策,保胎,不保胎,顺其自然？,积极终止？,25,B,goal,02,goal 01,goal,03,goal 04,goal 05,goal 01,减少新生儿的死亡率和残疾率,goal,02,容许更可多时间让胎儿在母体内发育,goal,03,容许,足够时间进行皮质类固醇治疗,goal,04,减少,NICU,花费（,1000-3000,元,/,天）,goal,05,减少表面活性剂的花费（约,5000,元,/,天）,早产的治疗目标,26,B,Option 02,Option 01,Option 03,Option 04,Option 05,Step 01,了解早产高危因素，确定预防方法,Step 02,核实孕周,Step 03,明确先兆早产,/,早产临产,Step 04,确定是否给糖皮质激素,Step 05,确定是否给宫缩抑制剂,早产的诊疗流程,Step 06,确定是否给抗生素,Step 0,7,根据新生儿抢救条件及母体情况确定转诊,27,B,一、促胎肺成熟,主要药物是倍他米松和地塞米松，两者效果相当,28,34,+6,周的先兆早产应当给予个疗程的糖皮质激素,地塞米松,6 mg,肌内注射，,12 h,重复,1,次，共,4,次,倍他米松,12 mg,肌内注射，,24 h,重复,1,次，共,2,次,若早产临产，来不及完成完整疗程者，也应给药,妊娠,32,周后选用单疗程治疗,-Antenatal Corticosteroids to Reduce Neonatal Morbidity and Mortality Green.,RoyalCollege of Obstetricians and Gynecologists.top Guideline No.7 London,RCOGEB/L.2014-02-05.,28,B,糖皮质激素,降低母儿免疫力,副作用,多疗程应用可能对胎儿神经系统发育产生一定影响,-Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at,risk of preterm birth.,Roberts D,Dalziel S.Cochrane Database Syst Rev,2006,3:CD004454.,孕妇血糖升高,不推荐产前反复、多疗程应用,如果糖皮质激素使用超过7天，而仍存在34周前早产风险的孕妇，应考虑重复使用一个疗程的糖皮质激素。但是，目前并不推荐常规的两疗程甚至多疗程使用糖皮质激素。,2016年ACOG指南更新之-早产的管理,29,B,二、宫缩抑制剂,为促胎肺成熟治疗赢得时机,宫缩抑制剂能使孕周延长,2-7,天，但并不降低早产率,有助于将胎儿在宫内及时转运至有新生儿重症监护室（,NICU,）设备的医疗中心（为宫内转运赢得时机）,2012,年,ACOG,早产处理 指南推荐,3,种药物的,一线,用药：钙通道阻断剂、前列腺素抑制剂、2 肾上腺素能受体兴奋剂,-ACOG practice bulletin no.127:Management of preterm labor.,American College of Obstetricians and Gynecologists.Obstet Gynecol,2012,119:1308-1317.,常用的宫缩抑制剂有包括：硫酸镁、,钙通道阻断剂、前列腺素抑制剂、2 肾上腺素能受体兴奋剂,30,B,1,、硫酸镁（,B,类）,推荐妊娠,32 周,前早产者常规应用硫酸镁作为胎儿中枢神经系统保护剂治疗（级 A）,拮抗钙离子对子宫收缩活性，抑制子宫平滑肌收缩,ACOG,指南无明确剂量推荐，但建议应用硫酸镁时间不超过,48 h,，24 h 总量不超过,30 g,FDA警告，长期应用硫酸镁可引起胎儿,骨骼脱钙,，造成,新生儿骨折,用药过程中应监测呼吸、膝反射、尿量,-Magnesium sulfate before anticipated preterm birth for neuroprotection.,American College of Obstetricians and Gynecologists.Obstet Gynecol,2010,115:669-671,宫缩抑制剂,TOCOLYSIS,31,B,2,、肾上腺素能受体兴奋剂（,B,类）,副作用较明显，主要心率增快、血糖升高、水钠储留、血钾降低等，