单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,临床合理应用抗生素的原则要求,背景,临床应用抗生素发展动态,早年问世,20,世纪,20,年代末,进入临床,20,世纪,40,年代初,临床应用,60,余年,功绩卓著,载入史册,有些严重感染销声匿迹,成功救治无数感染性疾病患者,为发展手术治疗创造条件,为开展免疫抑制治疗提供保障,抗生素学发展迅速,抗生素研制技术更新生产开发不断发展,单一品种发展到多族多类品种繁多,抗菌力增强 抗菌谱增宽 疗效增强,药代动力学改善 毒副作用减轻,发展酶抑制剂 增添复方品种,临床提出合理应用抗生素的规范要求,提高感染性疾病和并发症的临床疗效,临床抗生素应用现状,耐药问题,发展迅速,日趋严重,染色体介导 质粒传播 基于基因,新抗生素,研制开发,滞后,于耐药问题发展,天然抗生素来源枯竭,人工合成代价较大,依赖于医药化学合成技术的发展,需要较大投资 研制开发周期较长,筛选成功率较低,1/1000,危机,抗生素发展应用陷入危机,抗生素学,发展,危机,跨国公司竞相合并,加强研制开发实力,临床应用面临,青黄不接,的严峻局面,专家呼吁,抗生素后时代已经来临,抗生素已经进入,晚年,阶段,临床迟早会面临,无药可用,的严重局面,WHO,提示医院注意,组织,多国医院,死亡病例,临床资料,调查,30%,用药不合理,不规范,抗生素最严重,呼吁,抗生素学术界加强新抗生素的研制,抗生素生产厂商加速新抗生素的开发,医院要加强合理应用抗生素的管理,控制新抗生素的使用 发挥老抗生素作用,社会媒体关注国家机关过问,社会媒体,反映人民健康医疗 抗生素问题受重视,人大政协立案讨论,关注人民健康医疗问题 着手解决问题,国家卫生部,组织有关专家撰写,应用抗菌药物防治感染的指导原则,中华医学会外科学会,组织外科专家撰写,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见,医院感染,医院感染定义,患者在,住院期间,发生的,感染,入院,48h,后发生的感染,入院时,社区感染,入院后,病原菌,发生,变化,入院后,超过潜伏期平均天数,的,传染病,包括,住院期间引起,发生在,出院后的感染,包括,胎儿,经,产道,引起的新生儿,感染,包括,医护,人员在,工作,期间发生的,感染,抗生素耐药问题,抗生素耐药,抗生素都有,临界期,临床用,迟早,会耐药,抗生素,应用得越多,耐药发展,越快越重,临床应用,构成滥用,事态严重,难以控制,耐药,周期,逐渐,缩短,交叉耐药,逐渐严重,新药,有效期,渐缩,短,临床起用,很快耐药,新药,研发,已经,落后,面临,无药可用,局面,医院感染问题,医院感染发展事态,耐药菌株传播,所致,交叉感染,日趋严重,临床,治疗难度较大,死亡率,呈明显,增高,医院感染逐步,加重 将,更加依赖,抗生素,抗生素则越用越多 逐步形成,恶性循环,滥用,抗生素,难制止,相反促成,更大滥用,前景较为严峻 形势令人担忧,滥用抗生素弊端,滥用,抗生素为,医界通病,多方呼吁,屡禁不止,滥用抗生素的原因,主要为,无指征用药,忽视,临床微生物,诊断 盲目用药,普遍,保险,系数过大 过多,依赖,抗生素,手术,预防,用药过多 用法失当,滥用抗生素问题,临床,用药不合理,之中,抗生素,应用不合理,最为严重,不合理应用抗生素的重要项目之中,滥用,抗生素,最为严重,滥用抗生素的主要内涵,用得太多,太乱,意指,泛滥成灾,医院感染日趋严重,发展趋势,萌生于,20,世纪,60,年代,于,20,世纪,60,年代形成专业学科,专业学会期刊、专著和学术会议指导临床,形势后果,日趋严重,危重难治病例增多,死亡率增高,医院感染问题,形成原因,滥用抗生素,造成,耐药,菌株增多,忽视消毒隔离,交叉感染,严重,带菌者,（医护人员）增多,感染来源,危重集中,使用抗生素过多的科室,危重,监护病房,和,烧伤外科,病房,医院感染严重程度,耐药菌株广泛传播,重点病区不能收治病人,手术室、产房、婴儿室不能开展工作,医院全院难以开展工作,医护带菌过多 集体治疗不堪负重,调离岗位过多 无法维持工作,不得已关闭病区 甚至关闭医院,措施,滥用抗生素发展因素,学术理论,疏于有关感染和抗生素领域的理论修养,医疗原则,不耐烦临床和微生物学诊断盲目防治,医德医风,缺乏认真负责的精神 关爱病患不够,行政管理薄弱,社会因素冲击,加强医疗行政管理,成立,医院感染监控管理机构,培训,执业药师,进入临床提供咨询服务,组织成立,医院药事管理委员会,医院感染防治委员会,临床专家（感染学、微生物学、,流行病学、药学、抗生素学等）,行政管理人员,调查宣传医院感染管理动态,定期调查研究公布医院感染流行病学动态,组织学术活动普及基础知识,组织专家研讨会传播学术发展新动态,定期检查或不定期抽查临床病历资料,严格临床查房逐级考察,严格无菌观念和技术无菌技术,严格消毒隔离制度,考核制度,国内现行情况,医院接受参与,地区,医院感染,管理检查考评,基层单位医院感染问题纳入,科室建设考评,医护人员医院感染问题纳入,个人业务考核,国际现行情况,欧美日韩 我国（香港、台湾）,医疗,保险,公司,干预,考核,情况,与,职务,晋升,和级别,待遇,等,挂钩,合理应用抗生素,明确抗生素的治疗作用,治疗作用定位,为针对病原菌的抗感染药物,不是预防药物,用药原则方法,原则上要求有指征用药 临床诊断依据,提倡科学用药 要有微生物学诊断依据,允许经验用药 临床要求强烈依据不足,明确临床和微生物学诊断,要求,临床诊断,明确,细菌性感染,要求,微生物学,提供病原菌,检测,结果,标本,涂片染色,初步区分,球菌杆菌,标本,细菌培养,明确,病原菌,提供,抗生素敏感试验,结果,报告,病原菌产酶,检测结果,微生物学检测标本处理,循证医学,呼吁,从经验临床医学向科学临床医学转移,感染诊断的科学依据有赖于,微生物学检测,送检,标本,至关重要,掌握,要求,送检,标本,时机,应用,抗生素前,确定标本,种类 强调,技术规范,要求,及时处理,及时,报告,临床,抗生素选用原则,选用要求,针对性强,敏感度高,药代动力学,符合情况,毒副,作用,小,给药,途径,用药,次数,持续,时,间方便使用,主张,单一,用药和必要时,联合,用药,严格,限制新抗生素,的使用,积极,发挥老抗生素,的治疗作用,考虑,药物经济学,限制应用抗生素,新上市的抗生素要,严加管理,临床应用必须履行,审批手续,同类,抗生素原则上,不宜联合,应用,肾毒性,抗生素,不得联合,使用,不得使用耐药,抗生素,限制局部使用,抗生素,禁止外用,抗生素,抗生素应用策略,基本策略,抗生素临床应用的基本策略,按照临床和微生物学诊断,履行合理应用抗生素的基本条款,遵守卫生部发布的,指导原则,参照专科推荐的,指导意见,学术界推荐的抗生素应用策略,均属针对当时存在的问题,强调基本条款的新提法,抗生素临床应用策略,策略性换药,针对耐药的第三代头孢菌素,停用耐药的抗生素,3,月好转,6,月明显好转,1,年恢复,改用第四代头孢菌素或碳青霉烯类,抗菌力强 抗菌谱相当或广阔,对细菌产酶的稳定性高,低诱导作用,抗生素临床应用策略,降阶梯疗法,临床诊断明确 缺乏微生物学依据,病情发展严重 原先已经应用过抗生素,转入监护病房危重患者,果断选用碳青霉烯类,用药前采集标本送微生物学检查,用药,4,天 根据微生物学检测结果,必要时可调整用药,抗生素临床应用策略,干预疗法,针对产,ESBL,的病原菌,用头孢菌素或青霉素与,ESBL,抑制剂复方,ESBL,抑制剂,棒酸 克拉维酸,苏巴坦 青霉烷砜,他唑巴坦 三唑巴坦,单一用药和联合用药,单一窄谱用药,针对明确的病原菌,选择敏感度高毒副作用小的抗生素单用,针对性强 副作用少,单一广谱抗生素,或,联合用药,明确病原菌 单一窄谱抗生素疗效不佳,病原菌不明确 感染严重,用单一广谱抗生素或联合用药,预防性应用抗生素,感染防治的战略思考,防治对象 增强免疫机能,维护机体内环境稳定,增强营养代谢疗法,医院举措 消除医院感染来源,加强医疗护理行政管理,加强消毒隔离规章制度,增强无菌观念和无菌技术,外用化学抗菌药物 必要时应用抗生素,把握病情果断主动治疗,提倡增强免疫机能,严密观察临床病情变化,局部感染重在局部处理和施用抗菌药物,创面感染重在创面处理和外用抗菌药物,全身抗生素治疗针对感染扩散和入侵,属于积极主动治疗 即所谓防治,感染扩散和入侵才是应用抗生素的指征,围手术期应用抗生素,术前用药,术前,15min,静脉推注 前,30min,静脉滴注,术中用药,手术持续,3h,以上 失血失液量多,应该追加剂量,术后用药,1,2,剂量 最多不得超过,2d,后续用药必须另有指征 不属于围术期,临床存在的部分问题,治疗方案常规设立抗感染项目,不论有无感染常规全身应用抗生素,手术预防感染成为常规项目,常规手术后用抗生素,没有手术前用药,没有手术中必要的追加剂量,手术后用药期限超标,抗生素应用弊病,达着抗感染的旗号 狂轰烂炸,手术前该用的却没有用,手术中该追加的却不予以处理,手术后用的不是时候,迟,1,小时 失效,50%,晚,2,小时 无效,却连用数日,问题和出路,问题严重 学术上不探讨 临床上不予理睬,要求严格却我行我素 临床指征全然不顾,不做微生物学检测而常规用药 省事方便,不顾指导原则 怕负责任,社会因素 抵制不利,办法 加强管理 提高医德医风,遵守规章 规范医疗工作,钻研学术 提高医护质量,谢谢,