,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,从患者情志变化角度论治肺系病探析,胡海波,青岛市中医医院肺病科,观点背景,长期的临床实践中发现，肺系病哮病、肺胀病患者中存在着一定情志变化特点，且该情志变化就是其临床病症表现的一局部，可以作为辨证论治的客观指征，推测患者脏腑虚实变化，进而指导中医辨证论治。,这些观察结果，其中一些认识与现代医学的结论有相同之处，如COPD患者易合并抑郁症，可见，无论西医、中医都有关于疾病状态下患者情志变化的认识。,该观点及认识，不同于传统的“七情致病理论，是对现有肺系病中医辨证论治的有益补充。,病例一,王守桂，女，90岁，因“反复咳嗽喘憋6年，加重伴嗜睡1周入院，刻下症：喘憋重，稍动那么剧，不能平卧，咳嗽，痰少，白粘不易咳出，嗜睡，心慌，头晕、头痛时有发作，不能站立，伴恶心欲呕，口干口苦，纳差，小便不利，大便干结，多日一行。舌暗淡，苔薄白，脉沉弱。查体：嗜睡，形体肥胖，口唇紫绀，球结膜水肿，双肺呼吸音低，可闻及干湿性啰音，心率90次/分，双下肢轻度水肿。辅助检查：肺CT示：慢支、肺气肿、肺纤维化等，血气分析：PH7.39，PO2：73mmHg，Pco2:54mmHg，HCO3：32mmol/L吸氧状态。心电图示：ST-T缺血性改变。既往有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、高血压、冠心病等病史。,入院诊断：呼吸衰竭II型、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、肺间质纤维化等。入院后西医予抗感染、解痉平喘、利尿、扩冠及无创呼吸机辅助呼吸等治疗。中医综合脉证，四诊合参，辨证阳虚血瘀证，治以温阳活血为法，拟方温肺汤加减。,病例一,处方如下：,桂枝9g 干姜9g 白芍9g 淫羊藿9g,半夏9g 陈皮12g 杏仁9g 五味子9g,丹参30g 牡蛎30g 地龙12g 甘草6g,川芎12g 浙贝12g,上方水煎服，日一剂，连服4剂后，咳喘诸症未见减轻，且心慌、头晕、头痛时有发作，不能站立，伴恶心欲呕。,后反复询问病情，除上诸症外，患者尚有自觉惊恐不安明显，且该病症持续有3年余，常因轻微响动，即引起心神不宁、恐惧心慌，久久不能平息。,病例一,遂结合患者这一情况思量再三，停用前方，改大补肝汤加减治疗，处方如下：,桂枝15g 干姜10g 五味子10g 旋复花10g,代赭石10g 竹叶5g 山药15g 茯苓15g,白术10g 生龙骨20g 生牡蛎20g,水煎服，日一剂。,上方连服4剂后，咳喘减轻，心神不宁惊恐不安明显改善，效不更方，守方稍作加减继服12剂，后病情平稳出院，院外以此方为根底善后月余，期间病情平稳达1年余未曾住院就医，疗效满意。,自按一,?灵枢本神?有“肝藏血，血舍魂，肝气虚那么恐，实那么怒的论述，因此，肝脏调达气机能力降低，藏血缺乏，魂不守舍，惊恐心悸；,?素问脏气法时论?曰：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。,?辅行诀脏腑用药法要辨肝脏病证?据内经上述相关理论，从“肝虚那么恐，实那么怒辨治肝病，并据“辛补酸泻制方大、小补肝汤。,自按二,其中关于大补肝汤的主治描述为：“治肝气虚，其人恐惧不安，气自少腹上冲咽，呃声不止，头目苦眩，不能坐起，汗出，心悸，干呕不能食，脉弱而结者方，所论之治，除咳喘外，与该患者有诸多重合之处。,据?辅行诀?用药方法，肝脏的功用缺乏，除以辛味桂枝、干姜补之功用外，还应佐酸五味子泻肝体，甘味山药缓急，同时还应佐以子脏旋复花、代赭石、母脏竹叶的补泻，如此可恢复肝脏功能，惊恐自除，同时亦能去痰饮瘀血，使咳喘减轻，能获此意外疗效。,病例二,尹新国，男，59岁。因“慢性咳嗽半年，加重伴发热1周入院，刻下症：咳嗽重，夜间尤甚，以干咳为主，无喘憋，体温已恢复正常，饮食如故，睡眠差，二便正常，舌红，苔黄腻，脉滑。查体：神清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率70次/分，律齐。入院前肺CT示：右肺中叶炎症，双肺毛玻璃影。入院后肺功能示支气管舒张实验阳性。,故患者西医诊断为：1.肺炎，2.支气管哮喘咳嗽变异性哮喘。西医给予抗感染及抗炎治疗头孢美唑钠静滴，普米克令舒氧驱动雾化治疗等，中医初始辨证痰热犯肺，治以清热化痰、降气止咳为法，方选麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减。,病例二,尹新国，男，59岁。因“慢性咳嗽半年，加重伴发热1周入院，刻下症：咳嗽重，夜间尤甚，以干咳为主，无喘憋，体温已恢复正常，饮食如故，睡眠差，二便正常，舌红，苔黄腻，脉滑。查体：神清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率70次/分，律齐。入院前肺CT示：右肺中叶炎症，双肺毛玻璃影。入院后肺功能示支气管舒张实验阳性。,故患者西医诊断为：1.肺炎，2.支气管哮喘咳嗽变异性哮喘。西医给予抗感染及抗炎治疗头孢美唑钠静滴，普米克令舒氧驱动雾化治疗等，中医初始辨证痰热犯肺，治以清热化痰、降气止咳为法，方选麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减。,病例二,处方如下：,麻黄9g 杏仁12g 甘草9g 石膏30g,薏米30g 冬瓜子30g 桃仁12g 芦根30g,白前15g 前胡15g,水煎服，日一剂。,上方服用4剂后，患者临床病症未见任何改善，仍干咳，夜间重，影响睡眠。,在询问病情及交流中，明显感觉患者“语速较快，描述问题时较极端，有明显的急躁倾向，再问家人患者的平时性急躁，一致认为“脾气大、易冲动，患者自省亦是“易发怒。,病例二,复习院外既往治疗，小青龙汤、麻杏石甘汤、止嗽散等均曾服用，但均收效甚微。前方不效，遂停用。结合“肝实易怒，“酸味泻之等原那么，改四逆散加减治疗，处方如下：,柴胡15g 白芍15g 枳实10g 炙甘草10g,细辛5g 半夏10g 五味子5g 干姜5g,杏仁10g 厚朴10g 防风10g 荆芥10g,水煎服，日一剂。,服上方当晚，患者自觉周身放松舒服，咳嗽明显减轻，连服3剂后，咳嗽病症根本消失，半年余未有如此疗效，患者甚是满意，并嘱注意情绪控制，自我调整，防止怒气伤身，遂告出院。,自按,?素问宣明五气?关于五气所病：心为噫、肺为咳、肝为语、脾为吞、肾为欠为嚏的论述，患者语速快，提示有肝病可能性，结合其他表现，属肝实无疑。,故四逆散中白芍、枳实皆酸，以收肝脏过度抒发之气，柴胡归肝经，解郁调肝主药，细辛、半夏、五味子、干姜味止咳要药，杏仁、厚朴降肺气之逆，防风、荆芥开腠理给邪以出路，故全方收获显效，亦属自然。,病案梳理分析,首先，中医有“五脏六腑皆令人咳，非独肺也的经典论述，提示我们治疗咳嗽时要注重脏腑间的交叉影响，审因论治。,其次，情志变化即是脏腑功能的盛衰的表现，正如我们的体温、血压、心率等生理指标，我们是很难自控的，情志也往往是我们生命状态的一种反响，而且是真实的反响。,病案梳理分析,如第一案例中患者“易惊恐，如果按传统的“七情致病理论，“恐那么气乱“责之于肾，应“补肾才对，但笔者据?内经?中相关理论，把患者的情志改变当作脏腑虚实改变的指征，推测其“肝虚，“补肝后进而取效。,再如第二案例中，患者性情“易怒，按“七情致病理论，应是“怒那么气上，当有“头胀头痛，面红目赤，呕血，甚那么昏厥卒倒等表现，但患者没有这些情况，同样据?内经?中相关理论，推测患者是因“肝实而“怒，“以酸味泻之治疗而取效。,可见以患者的情志变化为着眼点，在一定条件下，可以当作辨证的“主症，因把患者的情志变化当作其疾病的一局部，而不是致病因素。,但其中亦有诸多需要思考之处，如：在不同疾病中，患者的情志变化有无特殊规律性？患者的情志变化的标准和严重程度如何客观评价？还有很多需要我们临床工作中进一步研究和探讨的地方。,谢谢大家！,望诸位专家、同道多指正！,