单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心力衰竭的减负治疗措施,中国医科医科大学附属第一医院,胡 健,压力负荷过重,左室后负荷过重,右室后负荷过重,容量负荷过重,心脏瓣膜关闭不全,先天性心血管病,慢性贫血,甲状腺功能亢进,心力衰竭心脏负荷过重的常见类型,过度体力劳动,或情绪冲动,治疗不当,心律失常,感染,血容量增加,原有心脏病加重,增加心脏负荷的因素,并发其他疾病,4,限制体力活动，但不应完全卧床；,精神应激的心理和,/,或药物治疗；,控制体重；,限制液体摄入：重度心衰,1.5-2L/d,；,限制钠盐摄入：,重度心衰患者需,2g/d,以下或无盐；,轻度心衰患者,4g/d,以下。,生活管理中的减负措施,心力衰竭的药物减负治疗措施,减轻心脏前负荷、降低心室充盈压、缓解临床病症。,增加心排血量：,左室容量减低，心脏瓣膜功能改善，继发性二尖瓣返流减轻。,心腔的半径减小，或肺充血缓解引起神经激素的激活减少以及引起,的外周血管收缩减轻，降低室壁张力后负荷减轻。,室壁张力减小，有助于减少心肌氧耗量，改善氧的供需平衡。,利尿剂减轻心脏负荷的根底用药,7,慢性心衰合并液体潴留治疗使用的口服利尿剂,药物,起始剂量（d）,最大剂量（d）,作用时间,袢利尿剂,丁尿酸,速尿,托塞米,0.5-1mg,20-40mg,10-20mg,1-2次,1-2次,1次,10mg,600mg,20mg,4-6h,6-8h,12-16h,噻嗪类利尿剂,氯噻嗪,氯噻酮,氢氯噻嗪,吲哒帕胺,美托拉宗,250-500mg,12.5-25mg,25mg,2.5mg,2.5mg,1-2次,1次,1-2次,1次,1次,1000mg,100mg,200mg,5mg,20mg,6-12h,24-72h,6-12h,36h,12-24h,保钾利尿剂,阿米洛利,螺内酯,氨苯喋啶,5mg,12.5-25mg,50-75mg,1次,1次,2次,20mg,50mg,200mg,24h,2-3d,7-9h,保钾利尿剂醛固酮拮抗剂,心衰时醛固酮的不利作用,钠潴留,钾、镁缺失,心肌胶原增生,心室肥厚,心肌去甲肾上腺素释放,内皮功能异常,RALES研究,1663例严重心衰病人，LVEF0.35。病人均使用ACEI、袢利尿剂，多数使用洋地黄,治疗：随机使用安体舒通25mg qd或抚慰剂,观察终点：总死亡率,随访时间：24个月,试验提前结束,N Engl J Med 1999;341:709-717,27%,醛固酮受体拮抗剂改善心力衰竭远期预后,11,利尿治疗是心力衰竭治疗的基石，利尿剂是唯一能够完全控制心衰液体潴留的药物。,所有有液体潴留病症的心衰患者，都必须应用利尿剂，以减轻心脏负荷。,利尿剂不作为单一治疗，应与ACEI及-受体阻滞剂联合应用。,长期、恰当地使用ACEI及受体阻滞剂能有效地减少患者的利尿剂用量。,利尿剂心衰减负治疗小结,神经体液机制异常激活导致的心衰恶化,去甲肾上腺素,血管紧张素,病理生理改变：心肌肥厚纤维化、缺血、心律失常、心室重塑,血流动力学异常：显著增加心脏的阻力负荷和,/,或容量负荷,ACE抑制剂,受体阻滞剂,AMI雷米普利疗效试验AIRE 降低梗死后CHF患者死亡率,入选患者:慢性心力衰竭,随机、抚慰剂对照研究,雷米普利2.5-5mg bid)抚慰剂,Hall AS,et al.Lancet 1997;349:1493-7,100,90,80,70,60,0,累积生存率,0 1 2 3 4 5,随 机化后时间年,雷米普利(83 of 302),抚慰剂(117 of 301),P=0.002,36%,ACE抑制剂改善慢性心衰患者的远期预后,ACEI治疗对左心室功能不全患者生存的作用,临床试验,人群,n,研究的药物,入选,EF,NYHA,级别,平均持,续时间,病死率降低,（）,CONSENSUS,普通,253,依那普利,/安慰剂,无,IV,188,天,40,V,Heft II,美国男,性退伍,军人,804,依那普利/,肼苯哒嗪,硝酸异山梨,醇酯,0.45,II,III,30,个月,28,SOLVD,-治疗,普通,2569,依那普利,/安慰剂,0.35,II,III,41,个月,16,SOLVD,-预防,依那普利,/安慰剂,0.35,I,II,37.4,个月,8,SAVE,依那普利,/安慰剂,0.40,I,II,42,1,个月,19,其他试验结果,ACEI治疗对AMI心衰患者预后的影响,副作用：低血压、头晕和晕厥、味觉障碍、肾功能恶化、咳嗽和血管神经性水肿。,ACEI,治疗开始，剂量应逐渐向上滴定。,在患者耐受的前提下，推荐用较大剂量,ACEI,。,慢性心力衰竭同时合并轻中度肾功能不良的患者，仍可应用,ACEI,，,定期复查肾功能、,预防高血钾,。,ACE抑制剂应用的本卷须知,17,心力衰竭治疗中常用的ACEI、ARB,药物,起始剂量（d）,最大剂量（d）,ACEI,卡托普利,依那普利,福辛普利,赖诺普利,哌道普利,喹那普利,雷米普利,群多普利,6.25mg,2.5mg,5-10mg,2.5-5mg,2mg,5mg,1.25-2.5mg,1mg,3次,2次,1次,1次,1次,2次,1次,1次,50mg,10-20 mg,40mg,20-40mg,8-16mg,20mg,10mg,4mg,3次,2次,1次,1次,1次,2次,1次,1次,ARBs,坎地沙坦,氯沙坦,缬沙坦,4-8mg,25-50mg,20-40mg,1次,1次,2次,32mg,50-100mg,160mg,1次,1次,2次,ACE抑制剂治疗心力衰竭小结,ACE抑制剂是慢性心力衰竭减负治疗的基石和首选药物。适用于所有左室收缩功能不全包括舒张功能不全特别是高血压所致者，不管有无病症。,慢性收缩性心力衰竭的标准治疗，即ACE抑制剂单用或加用利尿剂，心功能 级的患者加用-受体阻滞剂。,能耐受ACE抑制剂的患者不宜用ARB取代。,强调长期应用的远期效益。,-受体阻滞剂治疗心衰的作用机制,-受体阻滞剂可逆转心力衰竭时的以下病理生理过程：,交感神经活性过度增强，-受体密度下调，导致阻力血管收缩，心率加快，促使心肌肥厚，儿茶酚胺活性增加。使心衰患者心肌1受体密度下调，心肌收缩功能进一步受损。,交感神经活性过度增强，可激活RAS系统，产生不利作用。,-受体阻滞剂有一定的抗心律失常作用，且可改善舒张功能。,受体阻滞剂对血流动力学的影响，主要是通过减慢心率和降低收缩压，降低心率-血压双乘积，改善心肌耗氧量。,受体阻滞剂改善慢性心衰远期预后研究,5,4,3,2,1,0,0,3,6,9,12,15,18,21,心衰恶化程度,随访期月,抚慰剂组,美托洛尔,组,(,MERIT-HF,研究结果：,心肌梗死后心衰恶化危险下降49%),49%,P=0.0023,心衰病人应用-受体阻滞剂多中心临床试验中死亡率结果,药物试验,N(%),安慰剂,N(%),-,阻滞剂,p,RR,美多心安,MDC,21/189,（,11.1,）,23/194,（,11.8,）,0.69,NA,MERIT-HF,217/2001(10.8),145/1990(7.3),0.0062,0.66(0.53-0.81),比索洛尔,CIBIS-I,67/321(20.9),53/320(16.5),0.22,NA,CIBIS-II,228/1320(17.3),156/1327(11.7),0.0001,0.66(0.54-0.81),卡维地洛,ANZ,26/207(12.5),20/208(9.7),NS,0.76(0.42-1.36),US,卡维地洛,31/398(7.8),22/696(3.2),0.001,0.35(0.20-0.61),合计,590/4436(13.3),419/4735(8.8),0.0001,0.67(0.57-0.76),-受体阻滞剂多中心临床试验中,猝死的发生率,药物试验,N(%),安慰剂,N(%),-,阻滞剂,p,RR,美多心安,MDC,12/189,（,6.3,）,18/194,（,9.3,）,0.36,NA,MERIT,-,HF,132/2001,（,6.6,）,79/1990,（,3.9,）,0.0002,0.59,（,0.45,-,0.78,）,比索洛尔,CIBIS,-,I,17/321,（,5.3,）,15/320,（,4.9,）,NS,NA,CIBIS,-,II,83/1320,（,6.3,）,48/1327,（,3.6,）,0.0011,0.56,（,0.39,-,0.80,）,卡维地洛,ANZ,11/207,（,5.3,）,10/208,（,4.8,）,NS,0.90,（,0.38,-,2.11,）,US,卡维地洛,15/398,（,3.8,）,12/696,（,1.7,）,0.05,0.48,（,0.0,-,0.98,）,合计,271/4436,（,6.1,）,181/4735,（,3.8,）,0.001,0.62,（,0.47,-,0.77,）,23,肾上腺素能受体阻滞剂的治疗剂量,药物,阻滞部位,初始剂量,目标剂量,美托洛尔,1,12.55mg,Qd,200mg,Qd,比索洛尔,1,1.25mg,Qd,10mg,Qd,卡维地洛,1、,2、,1,3.125mg,Bid,6.2525mg,Bid,-受体阻滞剂的应用与本卷须知,在利尿剂、ACE抑制剂洋地黄的根底上使用。,监测体重，防止水潴留。,选择具有脂溶性和-受体阻滞作用而无内源性拟交,感作用的-受体阻滞剂。,从小剂量开始，逐渐加至靶剂量。,在病人能够耐受的根底上坚持长期治疗。,病情恶化时，应采用利尿等其他治疗措施稳定病情，,无效或须采用正性肌力药物时须暂时停药。,扩张动脉、减轻心脏后负荷,乌拉地尓,多用于治疗高血压急症，也是治疗慢性心力衰竭的平安有效的理想血管扩张剂。我国有乌拉地尓治疗难治性心力衰竭取得良好疗效的报道。,乌拉地尓注射剂25mg溶于生理盐水20ml中缓慢静注，必要时1020min后重复；,乌拉地尓注射剂50100mg溶于250500ml的液体中，持续静脉滴注，应用26天。,血管扩张剂,扩张静脉、减轻心脏前负荷,硝酸酯类药物,可作为治疗慢性心力衰竭的根本药物，尤其适用于缺血性心脏病、左室舒张末压升高的肺水肿。不宜用于慢性心力衰竭的长期治疗。,硝酸甘油：起始量为510g/min，每510min增加510 g，至2050g/min或异常的血流动力学改善为止。,二硝酸异山梨醇注射剂：静脉滴注或微量泵注射的浓度5mg/h时，扩张静脉、减轻心脏前负荷并选择性扩张冠状动脉；浓度增大即表现出扩张大动脉、减轻心脏后负荷的作用，且随着剂量的递增而逐渐增强。,动、静脉双重扩张减轻心脏前、后负荷,硝普钠,高血压伴急性左心衰竭，疗效最显著；,心脏瓣膜病主动脉瓣关闭不全和/或二尖瓣关闭不全导致的心力衰竭，可减少返流量，增加心排血量；,在标准而正确的使用强心药物、利尿剂等治疗的根底上，仍不能控制的重度心力衰竭；,慢性心力衰竭急性恶化；,急性心肌梗死伴泵功能衰竭。,用药方法：20g/min开始静脉递增滴注，根据血压调整用,量，直到产生疗效。,心力衰竭的非药物减负治疗措施,血液超滤与腹膜超滤两种，前者在治疗CHF中更有效。,主要适应证：,经强化内科抗心衰治疗即经洋地黄、利尿剂，ACEI、新型正性肌力药物和受体阻滞剂等联合治疗心力衰竭仍不缓解，肺毛细血管楔嵌压仍在18mmHg以上；,伴有重度顽固性水肿；,稀释性低钠血症或合并肾功能不全而利尿剂治疗无效时。,此法操作简便，不需复杂的监测设备，可在床边作紧急,治疗。由于单纯超滤时血浆中小分子溶质的浓度不变，很少,产生电解质紊乱。,体外超滤法,双心室起搏治疗,适应证,原发性、缺血性、扩张型心肌病患者，NYHA心功能分级IIIIV级；,左心室明显扩大：左心室舒张末期内径65 mm；,左心室收缩功能明显下降：LVEF0.35；,完全性左束支阻滞：QRS波群时限120 ms；,超声心动图二尖瓣血流频谱提示