Click to edit Master title style,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Copyright CITIC-Prudential,文档安全等级：内部类,理赔调查概述、规则、流程,广东省分公司 客户服务部,2010,年,6,月,文档安全级别：内部类 限制类 绝密类,“此文件所含信息属于绝密,如泄露给未得到适当授权的人,会对信诚人寿及信诚人寿的商业伙伴、客户或股东等利益造成严重影响或损害。未得到适当批准，严禁将此文件或其所含信息复制、转发或泄露给任何第三方。如有泄露,信诚人寿将保留追究责任的权利。”,“,The information contained in this document is strictly confidential,disclosure of which to unauthorized receivers will cause an adverse effect or damage to the interest of CITIC-Pru Life,Business Parterners,Customers or Shareholders.Unless with appropriate approval,it is strictly prohibited to copy,transfer or disclose this document or the information contained therein to any third party.If the disclosure does occur,CITIC-Pru Life shall reserve the right to pursue the liabilities.,理赔调查概述、规则、流程广东省分公司 客户服务部 文档安全,主要内容,理赔调查的概述、意义、原则,理赔调查的法律基础,理赔调查人员的职业道德准则,理赔调查人员的基本要求,理赔调查的规则,理赔调查的流程,理赔调查前的准备,主要内容理赔调查的概述、意义、原则,理赔调查概述,理赔调查概述,理赔调查是保险公司工作人员依据法律规定和合同约定对受理的案件进行核查，确定保险合同的效力、保险事故的性质和原因，为及时、准确、公平地作出理赔决定提供依据的活动。,理赔调查概述理赔调查概述,4,理赔调查的意义,理赔调查的意义,保障客户的利益,体现经营效益，提高风险防范能力,规范经营,树立形象,防止保险欺诈,4理赔调查的意义理赔调查的意义,5,理赔调查的原则,理赔调查的原则,实事求是原则,合法取证原则,效率效益原则,客户服务原则,信息保密原则,5理赔调查的原则理赔调查的原则,理赔调查的原则,实事求是原则,调查要求客观公正、实事求是，如实反映调查了解的实际情况，不得主观臆断，严禁故意歪曲事实、提供虚假信息；,不能先入为主、偏听偏信；,调查应全面彻底,调查过程难以保证百分百不会出现错漏，但是在发现后必须做到有错必纠，及时补查；,理赔调查的原则实事求是原则,理赔调查的原则,合法取证原则,理赔调查的一切活动必须在法律允许的范围内进行；,理赔调查必须依法办事，禁止徇私舞弊，贪赃枉法；,禁止以欺骗、引诱、威肋等非法手段收集证据。,效率效益原则,理赔调查的时效直接影响理赔的整体时效；,必须抓住调查时机，运用合适的方法，及时查明保险事故发生的事实，收集证据；,减少不合理的赔款支出、尽可能地控制调查成本。,理赔调查的原则合法取证原则,理赔调查的原则,服务原则,调查既是风险控制的重要手段，又是客户服务的组成部分。,调查人员既要善于发现疑点，找出隐藏风险，又要强化服务意识，提高客户的满意度和信任感。,信息保密原则,本着对公司和客户负责，调查员必须严格遵守公司颁布的信息安全规定，应对调查内容予以保密，不得将调查内容泄漏给无关人员，同时不得泄露公司营运机密及客户个人私密。,个人隐私包括：个人信息、财务状况、健康状况、生活习惯等。,不得向与案件无关的人员透露案件的进展情况。,不得对理赔结论做出承诺。,理赔调查的原则服务原则,主要内容,理赔调查的概述、意义、原则,理赔调查的法律基础,理赔调查人员的职业道德准则,理赔调查人员的基本要求,理赔调查的规则,理赔调查的流程,理赔调查前的准备,主要内容理赔调查的概述、意义、原则,理赔调查的法律基础,理赔调查的法律基础：,2009,年,10,月,1,日开始实施的,中华人民共和国保险法,第二十三条：保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。,理赔调查必须依法进行，从保险法第二十三条中可明确保险人的核定权利，所谓 核定即通过现场勘查、向有关单位、个人取证核实事故，同时明确了核定及时地义务。,理赔调查的法律基础理赔调查的法律基础：2009年10月1日开,理赔调查的法律基础,病历书写基本规范,2002.8.19,卫生部,中医、中西医结合病历书写基本规范,2002.8.19,国家中医药管理局,（一）病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。,（二）书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得去除或掩盖原来的错字。,（三）实习医师、试用期医师、进修医师书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医师审阅、修改并签名。,（四）病历归档后的修改程序。,理赔调查的法律基础病历书写基本规范 2002.8.19,理赔调查的法律基础,第十二条：医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请。,（一）患者本人或其代理人；,（二）死亡患者近亲属或其代理人；,（三）保险机构。,第十三条第五点：,申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其法定代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。,理赔调查的法律基础第十二条：医疗机构应当受理下列人员和机构复,13,理赔调查的法律基础,民事诉讼法,及其司法解释对证据调查的规定：,证据的种类,当事人的举证责任（谁主张谁举证）,证据的认定,刑事诉讼法,及其司法解释对证据调查的规定：,行政诉讼法,和,仲裁法,对证据调查的规定：,最高人民法院,关于民事诉讼证据的若干规定,证据鉴定的相关法规和制度,13理赔调查的法律基础民事诉讼法及其司法解释对证据调查的,主要内容,理赔调查的概述、意义、原则,理赔调查的法律基础,理赔调查人员的职业道德准则,理赔调查人员的基本要求,理赔调查的规则,理赔调查的流程,理赔调查前的准备,主要内容理赔调查的概述、意义、原则,理赔调查人员的职业道德准则,守法遵规,以,中华人民共和国保险法,为行为准绳，遵守有关法律和行政法规，遵守社会公德。,遵守保险监管部门的相关规章和规范性文件。,遵守公司的管理规定。,勤勉尽责,秉持勤勉的工作态度，努力避免调查活动中的失误。,对于调查工作尽职尽责，不因各种考核标准而影响调查工作的客观性和真实性。,切实履行对公司的责任和义务；杜绝不深入调查，随便应付，发现线索不采取行动或向上级反应；忠诚服务，不侵害公司的利益。,理赔调查人员的职业道德准则守法遵规,理赔调查人员的职业道德准则,独立执业,不接受不当利益；,不屈从于外界压力；,不因外界干扰而影响专业判断；,不因自身利益而使独立性受到损害。,专业胜任,具备足够的专业知识与能力。,在调查过程中加强业务学习，不断提高调查技能。,定期参加公司内外举行的各种培训计划，使自身能够不断适应调查行业需求。,理赔调查人员的职业道德准则独立执业,理赔调查人员的职业道德准则,客观公正,在调查工作中以客观事实为根据,采用合法、合规、科学、专业、合理的方式，得出公正理赔的结论。,团结协作,本机构团队的协作。只有整个团队齐心协力，群策群力，才能适应适应复杂多变的理赔调查要求，才能胜任理赔调查工作。,各个机构在调查案件协作中能及时沟通各自调查进度，适当调整调查方向。,理赔调查人员的职业道德准则客观公正,理赔调查人员的职业道德准则,保守秘密,在所有调查活动中的获得客户所有相关资料以及所属公司的内部资料负有保密义务。,调查人员不可为行为,：,故意不作为,致使核保或理赔人员做出错误决定的；,以证据相威胁,向客户索要金钱的；,故意毁灭证据,编造虚假材料协助事故当事人骗取保险金的；,内外勾结,合谋骗取保险金的；,伪造保险事故,骗取保险金的。,理赔调查人员的职业道德准则保守秘密,主要内容,理赔调查的概述、意义、原则,理赔调查的法律基础,理赔调查人员的职业道德准则,理赔调查人员的基本要求,理赔调查的规则,理赔调查的流程,理赔调查前的准备,主要内容理赔调查的概述、意义、原则,基本要求,察言观色,在谈话中根据对方的神情、语气、语速、身体语言来判断其心理状态及可信性；,要懂得在交谈中发现案情矛盾，并了解其弱点。每个人心理弱点不同、不同阶层的人其在乎的弱点亦有所不同，关键在于是否能够仔细观察并发现，及时抓住击破。,沟通技巧,形象技巧,谈话技巧,不卑不亢,基本要求察言观色,基本要求,时效质量,调查取证要及时、准确、完整、合法。,点滴积累,对当地医疗环境熟悉；,对医疗常识的熟悉；,对地方各种政策、法规、风俗、群众生活轨迹等各方面深入了解。,基本要求时效质量,基本要求,群策群力,调查员之间紧密协作；,根据各人擅长能力分配工作；,跨机构沟通配合；,医疗机构关系维护；,同业调查员间的经验交流与协作；,安全意识,避免使自身处于高危环境；,交通选择安全、快捷、有效的出行方式,；,基本要求群策群力,主要内容,理赔调查的概述、意义、原则,理赔调查的法律基础,理赔调查人员的职业道德准则,理赔调查人员的基本要求,理赔调查的规则,理赔调查的流程,理赔调查前的准备,主要内容理赔调查的概述、意义、原则,理赔调查规则,理赔调查标准,理赔交查复核规则,理赔验伤规则,理赔鉴定规则,理赔调查的基本手段,理赔调查作业规则,(,理赔部,2010.4.19,作业规则,),理赔调查要点,委托调查规则,理赔调查报告,理赔调查的时效和质量,理赔调查费用管理,理赔调查规则理赔调查标准 理赔调查作业规则(理赔部2010.,理赔调查标准,需提前介入调查案件的标准,1,、预计赔付金额超过,5,万元的案件。,5,、有严重不良理赔史的客户、营销员案件。,2,、保险合同成立,2,年内的疾病死亡和重大疾病理赔，且预计赔付金额在,3,万元以上的。,6,、重大理赔案件（参照,重大事件理赔应急作业程序,）。,3,、因意外伤害事故或原因不明导致的死亡或残疾。,7,、调查人员根据经验判断明显可疑的案件。,4,、保险合同成立或者复效时间不足,6,个月，因慢性疾病或择期手术而诊治的。,如当地机构没有任何原因，对于符合提前介入调查标准的案件而未提调的，则记录为差错并登记在每月的,非现场质检报告,中，按照,客服质量管理办法,进行反馈。,理赔调查标准需提前介入调查案件的标准1、预计赔付金额超过5万,理赔调查标准,1,、预计赔付金额超过,5,万元，或同一保险事故死伤,3,人以上，或在当地有重大影响的案件。,5,、事故原因不明的死亡、残疾案件。,2,、保单成立生效,2,年内的疾病死亡和重大疾病理赔，且预计赔付金额在,1,万元以上的。,6,、同一保单在一个保单年度内索赔达到四次或以上必须至少有一次调查。,3,、保单成立生效或者复效时间不足,6,个月，因慢性疾病或择期手术而诊治。,7,、,营销员理赔率管理办法,规定需要调查的案件。,4,、存在恶意投保、保险欺诈、保险犯罪可能的。,以下案件必须进行调查,理赔调查标准1、预计赔付金额超过5万元，或同一保险事故死伤3,理赔调查标准,1,、预计医疗险赔付金额超过,1,万元的。,5,、重大案件赔付后需要继续追踪的理赔案件。,2,、住院天数,30,天以上的。,6,、未达以上标准，但可能导致日后重大理赔的案件。,3,、住院指征、住院时间、住院费用明显不符合常规，且索赔金额