单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,冠状动脉病变与心梗的,关系及临床观察,冠状动脉病变与心梗的关系及临床观察,1,冠状动脉,心的形状如一倒置的、前后略扁的,圆锥体,，如将其视为头部，则位于头顶部、几乎环绕,心脏,一周的冠状,动脉,恰似一顶,王冠,，这就是其名称由来。,冠状动脉 心的形状如一倒置的、前后略扁的,2,冠状动脉解剖,冠状动脉,分为左冠脉系统和右冠脉系统,左冠脉主干（,LM,）短粗，分为左前降支,(LAD),和左旋支,(LCX),。,临床常将,LAD,、,LCX,和右冠脉（,RCA,）视为三大主支,。,冠状动脉解剖冠状动脉分为左冠脉系统和右冠脉系统,3,右冠脉系统包括：,右冠（,RCA,）,圆锥支（,CB,）,右室支（,RVB,）,锐缘支（,AM,）,后降支（,PDA,）,后左室支（,PLV,）,左冠脉系统包括：,左主干（,LMCA,）左旋支（,LCx,）,前降支（,LAD,）,对角支（,DB,）,钝缘支（,OM,）,冠状动脉示意图,右冠脉系统包括：左冠脉系统包括：冠状动脉示意图,4,冠脉解剖总结,-,冠状动脉与心脏各部分的供血关系,左室的血液供应,前间壁、前壁,LAD,前侧壁,LAD,（对角支）和,LCX,（钝缘支）,后侧壁,LCX,（,RCA),下壁,多为,RCA,（后降支），亦可为,LCX,，偶有部分来源,LAD,后壁,RCA,（左室后侧支）和,/,或,LCX,室间隔,：前上,2/3,和心尖部,LAD,，后下,1/3,RCA,冠脉解剖总结-冠状动脉与心脏各部分的供血关系左室的血液供,5,冠脉解剖总结,-,冠状动脉与心脏各部分的供血关系,右室的血液供应,主要来自,RCA,右室支,右室前壁,锐缘支,右室侧壁,后降支,右室后、下壁,园锥支,右室流出道和肺动脉园锥部,部分右间隔旁区,可来自,LAD,（右室前支）,冠脉解剖总结-冠状动脉与心脏各部分的供血关系右室的血液供,6,自律传导系统血供,窦房结,60%,为,RCA,（窦房结动脉），,40%LCX,（左房支）,房室结,90,%,为,RCA,（房室结支），,10%LCX,房室束,多为,RCA,和,LAD,双重供血,左束支主干,LAD,、,RCA,等多源供血,右束支,LAD,（第,1,间隔支）,左前分支,LAD,（第,1,间隔支）,左后分支,LCX,和,RCA,双重供血,自律传导系统血供窦房结60%为RCA（窦房结动脉），40%,7,冠心病,冠心病是一种由冠状动脉,器质性,(,动脉粥样硬化或动力性,血管痉挛,),狭窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧,(,心绞痛,),或心肌坏死,(,心肌梗塞,),的心脏病,亦称,缺血性心脏病,。,平时我们说的冠心病多数是动脉,器质性,狭窄或阻塞引起的,又称,冠状动脉粥样硬化性心脏病,。其冠状动脉狭窄多系脂肪物质沿血管内壁堆积所致,这一过程称为,动脉硬化,。,冠心病 冠心病是一种由冠状动脉器质性(动脉粥样硬化或动力性,8,冠状动脉病变分类,隐匿型,心绞痛型,心肌梗死型,心力衰竭型,猝死型,冠状动脉病变分类 隐匿型 心绞痛,9,冠状动脉病变分类,一、隐匿型,患者有冠状动脉硬化，但病变较轻或有较好的侧支循环，或患者,痛阈,较高因而无疼痛症状。,二、心绞痛型,在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、短暂的缺血与缺氧的临床综合征。,三、心肌梗死型,在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的,心肌,严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。,冠状动脉病变分类一、隐匿型,10,冠状动脉病变分类,四、心力衰竭型,（缺血性心肌病）,心肌纤维化,，心肌的血供长期不足，心肌组织发生营养障碍和萎缩，或大面积心肌梗死后，以致纤维组织增生所致。,五、猝死型,分类标准 患者心脏骤停的发生是由于在动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉痉挛或,栓塞,，导致心肌急性缺血，造成局部电生理紊乱，引起暂时的严重,心律失常,所致。,冠状动脉病变分类四、心力衰竭型,11,心绞痛,动脉硬化发展到一定程度,冠状动脉狭窄逐渐加重，限制流入心肌的血流。心脏得不到足够的氧气供给，就会发生胸部不适，即心绞痛。不同人的心绞痛发作表现不一。多数人形容其为,胸部压迫感,，,闷胀感,憋闷感,，部分病人感觉向双侧肩部、背部、,颈部,、咽喉部放散，休息或者含服硝酸甘油缓解。,心绞痛 动脉硬化发展到一定程度,冠状动脉狭窄逐,12,心肌梗塞,心肌梗塞为冠心病的另一种表现，它的,胸痛,症状持久而严重，休息或含服硝酸甘油无效。,心肌梗塞,时冠状动脉完全阻塞，该部分心肌因为没有血液供氧而坏死。多数由于狭窄部分形成血凝块、粥样斑块破裂或血管痉挛等因素引起。,心肌梗塞 心肌梗塞为冠心病的另一种表现，它的胸,13,急性心肌梗死,-,定义,AMI,是急性心肌缺血性坏死，在冠状动脉粥样硬化病变基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血、坏死。,急性心肌梗死-定义 AMI是急性心肌缺血性坏死,14,急性心肌梗死,-,发病率,九十年代初发病率为千分之,0.6,，并呈快速增长趋势，发病年龄年轻化，四十岁后随年龄增大而升高，男性高于女性，北方高于南方，城市高于农村。,单位,急性心肌梗死-发病率九十年代初发病率为千分之0.6，并呈快速,15,急性心肌梗死,-,病因和,发病机制,冠脉粥样斑块破裂血栓形成管腔急性闭塞缺血,1,小时以上急性心肌梗塞（缺血,20,30,分钟心肌即有少数坏死，,1,2,小时大部分心肌凝固性坏死）严重的冠脉痉挛也是,AMI,的重要因素,冠状动脉破裂斑块,急性心肌梗死-病因和发病机制 冠状动脉破,16,急性心肌梗死,-,病因和,发病机制,促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因有：,1,交感神经活动增加，冠状动脉张力增高。,2,饱餐后，血脂增高，血粘稠度增高。,3,重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时。,4,休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常,急性心肌梗死-病因和发病机制促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因,17,急性心肌梗死,-,病理,冠状动脉病变,左冠脉主干闭塞：左心室广泛梗死。,左冠脉前降支闭塞：左心室前壁，心尖，下侧壁，前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死。,急性心肌梗死-病理冠状动脉病变,18,急性心肌梗死,-,病理,右冠脉闭塞：左室隔面（右优势型），,后间隔和右心室、下、后壁心梗，可累及,窦房结和房室结,左冠脉回旋支闭塞：左心室高侧壁，膈,面（左优势型）和左心房梗死，可累及,房室结。,急性心肌梗死-病理右冠脉闭塞：左室隔面（右优势型），,19,心肌病变：冠状动脉闭塞后,20,30,分钟被其供血的心肌即有少数坏死，开始了急性心梗的病理过程。,6,小时，肉眼凝固性坏死，,1-2,周，坏死组织吸收，肉牙形成；,6-8,周形成瘢痕,由心内膜向心外膜及周边扩展,坏死面积和时间的关系,急性心肌梗死,-,病理,心肌病变：冠状动脉闭塞后2030分钟被其供血的心肌,20,AMI,定位诊断,传统的定位诊断,定位诊断依据的新进展,AMI定位诊断 传统的定位诊断,21,传统的定位诊断,主要依据坏死图形（病理,Q,波）出现的导联,前间壁,MI,：,V,1,、,V,2,（,V,3,）,前壁,MI,：,V,3,、,V,4,（,V,5,）,广泛前壁：,V,1,-V,6,前侧壁：,V,5,、,V,6,（,、,aVL,）,高侧壁：,、,aVL,（,V,5,、,V,6,）,下壁：,、,、,aVF,后壁：,V,7,-V,9,右室：,V,3R,-V,6R,导联等,传统的定位诊断主要依据坏死图形（病理Q波）出现的导联,22,传统的定位诊断,-,常见梗死部位,V3,、,V4,（,V5,）,传统的定位诊断-常见梗死部位V3、V4（V5）,23,传统的定位诊断,-,常见梗死部位,传统的定位诊断-常见梗死部位,24,传统的定位诊断,-,常见梗死部位,心尖部,心尖部,V3,，,V4,传统的定位诊断-常见梗死部位心尖部心尖部V3，V4,25,传统的定位诊断,-,常见梗死部位,下壁,、,aVF,传统的定位诊断-常见梗死部位下壁 、aVF,26,传统的定位诊断,-,常见梗死部位,前侧壁,V5,、,V6,（,、,aVL,）,传统的定位诊断-常见梗死部位前侧壁V5、V6（、aVL,27,传统的定位诊断,-,常见梗死部位,传统的定位诊断-常见梗死部位,28,定位诊断依据的新进展,坏死性,Q,波,早期再灌注治疗使,40%ST,段抬高型,AMI,不出现坏死性,Q,波,再灌注治疗成功的关键是时间，坏死性,Q,波平均要在,9h,才出现,不宜做早期诊断和定位的依据,定位诊断依据的新进展坏死性Q波,29,定位诊断依据的新进展,要做早期诊断和定位,ST,段抬高,是,AMI,早期的重要心电图表现,利用这点可以做出早期诊断和定位,要注意并不是所有的,ST,段抬高都是,AMI,发生，要注意鉴别,定位诊断依据的新进展要做早期诊断和定位,30,急性心肌梗死,-,临床表现,与梗死的大小、部位、侧枝循环情况密切相关,先兆：,*,50-81.2%,病人在发病前数日至数周有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状；,*,心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续较久、硝酸甘油效差、诱发因素不明显,急性心肌梗死-临床表现与梗死的大小、部位、侧枝循环情况密切相,31,急性心肌梗死,-,临床表现,症状：,疼痛,全身症状,胃肠道症状,心律失常（室性心律失常最多）,低血压和休克（数小时至,1,周内发生）,心力衰竭（主要是急性左心衰）,急性心肌梗死-临床表现症状：,32,急性心肌梗死,-,临床表现,疼痛性质,：压迫性闷痛、绞痛、撕裂样痛或烧灼样痛，程度较剧烈，常伴大汗、烦躁不安、恐惧或濒死感。约,25%,的病例为,无痛性,心肌梗死，常见于老年患者、糖尿病和其他严重疾病患者。,持续时间：超过半小时，舌下含化硝酸甘油不能缓解。,部位,放射,急性心肌梗死-临床表现疼痛性质：压迫性闷痛、绞痛、撕裂样痛或,33,急性心肌梗死,-,体征,Signs,：,心界可扩大,心尖区,S1,减弱，可有,S2,或,S3,起病,2,3,天可有心包摩擦音,心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩,中晚期喀喇音,(,乳头肌功能失调或断裂,),除早期血压增高外，几乎所有病人均有血压降低,心律失常、心衰，休克相应体征,急性心肌梗死-体征 Signs：,34,急性心肌梗塞,-,心电图,特征性变化,高尖,T,波或原倒置,T,波突然直立,:,心肌损伤,ST,段抬高：心肌损伤区（多呈弓背向上型）,病理性,Q,波：心肌坏死区,T,波倒置：心肌缺血区,急性心肌梗塞-心电图特征性变化,35,急性心肌梗死心电图动态演变,急性心肌梗死心电图动态演变,36,实验室检查,血液检查：,WBC(10-20),10,9,/L,、,N,、血沉,血心肌坏死标记物增高：,肌红蛋白：病后,2h,内、,12h,内达高峰,(5-,20,倍）、,24-48h,内恢复正常,肌钙蛋白,I(cTnI),或,T(cTnT),病,3-6h,、,cTnI 11-20h,达高峰（,20-50,倍）、,5-7d,降,至正常,cTnT10-24h,达高峰（,30-200,倍）、,10-14d,降至正常,诊断心梗敏感指标,2024/11/16,37,实验室检查 血液检查：WBC(10-20)109/L、N、,37,心肌酶,CPK-MB,：病后,4h,内，,16-24h,达高峰，,3-4d,恢复正常,增高程度能准,确反映梗死范围，其高峰是否提前判断,溶栓是否成功,CPKAST,（,GOT,）,LDH,远不如以上敏,感，但仍有一定参考价值,放射性核素检查