单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,GOLD2013指南AECOPD解读,COPD面临的严峻形势,中国COPD患病率,40岁及以上人群：8.2%(约4300万),男性：,12.4%,女性：,5.1%,城镇：,8.8%,农村：,7.8%,慢性阻塞性肺疾病发病与人群防治研究,COPD将成为全球第三大致死病因,1990,1,2,6,3,10,9,7,14,缺血性心脏病,脑血管疾病,COPD,下呼吸道感染,肺癌,道路交通事故,肺结核,胃癌,2020,1,2,3,4,5,6,7,8,The,Global Burden of Disease,S,tudy,(,全球疾病负担研究项目),Am.J.Respir.Crit.Care Med.February 15,2013 vol.187 no.4 347-365,COPD是一种,可以预防和治疗,的常见疾病，,其特征,是持续存在的气流受限。气流受限常呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症的增加，急性炎症和合并症影响患者整体的严重程度。,与GOLD（2011修订版）相比 GOLD(2013更新版)更新的内容主要涉及到：,1、COPD的诊断更加科学严谨,2、COPD的评估,-新增临床COPD问卷（CCQ）,-危险度评估,3、COPD的管理,-对药物治疗做出修改,-姑息治疗，临终关怀,有关COPD诊断,更新之处,1.,把,有呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰,和/或,有危险因素暴露史的患者应考虑临床诊断COPD更改为有呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰,和,有危险因素暴露史的患者应考虑临床诊断COPD，,这是基于避免将部分支气管哮喘误诊为COPD和除了支气管哮喘发展成COPD外，没有暴露史的患者罕见两方面考虑的。,2.,肺功能操作检查中，应该从三条满意的FEV,1,和FVC曲线中选择最高值，而且三条曲线之间变异不应超过5%或,150ml,（100ml增至150ml）,有关COPD评估,更新之处,COPD评估测试（CAT）,改良英国医学研究理事会呼吸困难指数(mMRC),二者主要评估临床症状及对生活状态的影响以及预测,日后病死的风险,临床COPD问卷（CCQ）-,新增,分别对症状、功能和精神状态进行评分，有利于发现,COPD临床控制不佳的患者，也可作为追踪疗效的客观,标准之一。,有关COPD评估,更新之处,危险度评估,把,“,有过1次或以上需要住院治疗的急性加重,”,应视为,高危组,。,理由：严重的急性加重预示着未来发生急性加重的风,险明显增高,风险,(,气流受限,GOLD,分级,),风险,(,急性加重史,),2,或,一次或以上住院的急性加重,1,0,(C),(D),(A),(B),mMRC 0-1,CAT,2,CAT,10,COPD综合评估,当根据,GOLD,分级或急性加重史评估风险时，选择风险最高者,症状,(,mMRC,或,CAT score),COPD药物治疗方案,调整,更改理由：专家组认为，对于少部分严重COPD患者，起始时可考虑三联治疗；取消ICS+LAMA是因目前尚无证据支持这种组合！,COPD药物治疗方案,调整,GOLD2013,-,AECOPD,定义与概述,是一种,急性,事件,特征为呼吸系统,症状,加重，,超过,日常的波动范围，且导致调整药物。,COPD急性加重在疾病过程中是一种,重要事件,，主要在于以下,五方面,：,1、生活质量下降,2、症状、肺功能受到影响，需数周恢复,3、加速肺功能的下降,4、与患者死亡率密切相关，尤其是需住院的患者,5、较高的社会经济负担,影响AECOPD的几个因素：,1、呼吸道感染（细菌或病毒）-,最常见,2、环境因素,3、个体倾向性（个体因素）,4、肺炎、肺栓塞、充血性心力衰竭、心律失常、气胸、和胸腔积液等的症状酷似慢阻肺急性发作，需仔细鉴别。,5、维持治疗中止,AECOPD诊断,AECOPD的诊断主要依靠患者的,急性临床表现,（呼吸困难、咳嗽、和/或咳痰），这些变化超出了正常的日间变化范围。,AECOPD,评估,病史（Medical History）,1、根据气流受限程度判断COPD的严重程度,2、病情加重或新症状出现时间,3、既往急性加重次数,4、合并症,5、目前稳定期治疗方案,6、既往机械通气状况,AECOPD,评估,严重体征（Signs of Severity）,1、辅助呼吸肌参与呼吸运动,2、胸壁矛盾运动,3、进行性加重或新出现的中心性紫绀,4、外周水肿,5、血流动力学不稳定,6、精神状态恶化,全球专家共识及中国专家建议,COPD,急性加重临床问诊,根据最新的维也纳ERS，GOLD委员会会议的共识：,A、是否因症状加重住过院？,B、是否有非计划的经常的门急诊就医？,只要有一项是yes，就是急性加重。,AECOPD,治疗,治疗目的,-尽量减小当前急性加重的临床症状以及防治以后急性加重的发生。,主要措施,1、药物治疗,2、辅助治疗,3、呼吸支持,AECOPD,治疗-AECOPD处理原则,评估症状的严重程度、血气分析、胸片,氧疗和进行系列血气分析测定,支气管扩张剂,-增加短效支气管扩张剂的剂量和/或次数,-联合短效2受体激动剂和抗胆碱药物,-联合应用储雾器或气动雾化吸入装置,加用口服或静脉糖皮质激素,急性加重不威胁生命的管理,AECOPD,治疗-AECOPD处理原则,当有细菌感染，考虑应用抗生素（口服或静脉用）,考虑无创通气,随时要处理的方面,-监测液体平衡和营养,-考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射,-鉴别和治疗合并症,-密切监护患者,急性加重不威胁生命的管理,AECOPD,治疗-AECOPD处理原则,若患者生命受到威胁，应立即入住ICU救治！患者未入住ICU，应按以下处理：,1.呼吸支持,氧疗,机械通气,-无创通气,-有创通气,2.药物治疗：支气管扩张剂、激素、抗生素、辅助治疗,AECOPD治疗,-,药物治疗,1、AECOPD治疗首选吸入短效2激动剂，伴或不伴短效抗胆碱能药物（证据C）；,2、甲黄基嘌呤类（茶碱或氨茶碱）一般被考虑作为二线治疗药物，当患者对短效支气管扩张剂反应不佳时才被选用（证据B）；,副作用大，且在肺功能、临床终点方面益处甚微！,AECOPD治疗,-,药物治疗,3、全身应用糖皮质激素能缩短康复时间，改善肺功能（FEV1）和动脉血氧分压（PaO2）,（证据A）;能降低早期再次恶化风险，减少治疗失败概率及缩短住院时间！,建议泼尼松龙每天30-40mg使用10-14天（证据D），,尽管没有充足的数据，以提供COPD急性加重时糖皮质激素治疗的确切最佳时间。,4、抗生素的使用仍是存在争议的！但当AECOPD患者存在,呼吸困难、痰量增加及大量脓痰,时应考虑给予抗生素,（证据B）;若存在三项中的两项，其中脓痰增加是其中之一（证据C）如需机械通气（无创或有创）（证据B）,。抗生素推荐疗程5-10天（证据D）,AECOPD治疗,-,辅助治疗,根据患者的临床情况，适量应用利尿剂保持液体平衡，抗凝治疗，合并症治疗，关注患者营养状况。,AECOPD治疗,-,呼吸支持,氧气治疗,-,是急性加重入院治疗的关键部分,。,改善患者的低氧血症，使血氧饱和度达到88-92%，氧气治疗启动30-60分钟后查动脉血气确保血氧正常且无CO2潴留或酸中毒。,AECOPD治疗,-,呼吸支持,一些患者需立即转入ICU，,入住ICU的指征:,1、严重的呼吸困难，对起始急救治疗效应不佳,2、精神状态变化（意识模糊、昏睡及昏迷）,3、持续恶化的低氧血症（PaO25.3kPa，40mmHg）和/或严重的呼吸酸中毒（PH7.25），尽管给予氧疗和无创机械通气,4、需要有创机械通气,5、血流动力学不稳定，需用升压药物,机械通气,AECOPD治疗,-,呼吸支持,1,.无创通气,能改善急性呼吸酸中毒（提高PH和降低PaCO2），能够减少呼吸频率，呼吸做功，减轻严重的呼吸困难及并发症，减少住院时间（证据A）,能降低死亡率和减少插管率（证据A）,无创机械通气（NIV）被证实持续提供80%-85%的成功率,随着时间的推移，无创机械通气（NIV）的使用显著增加,2.有创通气,减低呼吸频率，降低死亡率,机械通气,AECOPD治疗,-,呼吸支持,无创通气指征,至少符合以下一个条件：,呼吸酸中毒（动脉血PH7.35和/或PaCO245mmHg）,严重的呼吸困难合并症状，提示呼吸肌疲劳，呼吸幅度增加，或二者同时存在，如辅助呼吸肌参与呼吸，出现胸腹矛盾运动，肋间隙肌群收缩,AECOPD治疗,-,呼吸支持,有创通气指征,1、不能耐受NIV或NIV失败,2、呼吸或心脏骤停,3、呼吸暂停合并意识障碍，或气体滞留,4、精神状态受损，焦虑、兴奋需镇静药物控制,5、长期呼吸道分泌物不能排出,6、HR50次/min，伴意识障碍,7、严重血流动力学不稳定，对液体疗法和血管活性药物无反应,8、严重室性心律失常,9、威胁生命的低氧血症，不能耐受NIV,