Click to edit Master title style,*,R,R,淋巴瘤治疗指南,瑞金医院,沈志祥,淋巴瘤治疗指南瑞金医院,1,组织学分类,国际淋巴瘤分类研究组：对1403例分类研究,DLBCL 31%,滤泡性 22%,小淋巴细胞（CLL型）6%,套细胞型 6%,周围T细胞 6%,边缘区B细胞MALT型 5%,余下各亚型均75%减少 正常或不确定,PR 正常 正常 正常 阳性,正常,50%减少,50%减少 不相干,肝脾缩小,50%减少,50%减少,50%减少,复发/进展 肝/脾肿大 新病灶 新病灶 重新出现,新病灶 或增加 或增加,淋巴瘤反应标准 体检,3,Ann Arbor,分期,Cotswolds,改良法,分期 累及部位,单一淋巴结组,横隔同侧多个淋巴结组,横隔二侧多个淋巴结组,多个结外病灶或淋巴结与结外病灶,X 包块10cm,E 结外扩展或单个孤立性结外病灶,A/B B症状：体重丢失10%，发热，夜间盗汗,Ann Arbor分期Cotswolds改良法 分期,4,CLL/SLL,典型的免疫表型,CD5+CD19+CD20较模糊CD23+,CD10-，周期素D1(-),需与套细胞淋巴瘤鉴别，因都是CD5+B细胞,有白血病细胞负荷流式（包括,/）明确,肿瘤克隆性,Ann Arbor,分期作用有限常用改良Rai分期,低危患者存活基本上同年龄相配对照者,中危存活较短,目前各种标准治疗是不能治愈,CLL/SLL典型的免疫表型,5,诱导治疗,、,期 局部RT 进展,(Ann Arbor),或观察,SLL 否 观察 进度,期,Rai,分期,CLL（低危）是否治疗 治疗指症,(Ann Arbor),取决治疗,CLL（中危）指症 是,CLL（高危）治疗,诱导治疗,6,治疗指症,希望治疗,自身免疫性血细胞减少（AIHA、ITP、,纯红AA）,反复发生感染,有症状,累及脏器功能,细胞减少,就诊时肿瘤高负荷,至少6个月疾病稳定进展,治疗指症希望治疗,7,治疗,单因子治疗,嘌呤类似物,烷化剂,或,联合化疗,抗体为基础治疗,（非蒽环类药物为基础）,如CVP-CTX、VCR、Pred,CFR（CTX、Flud、美罗华）,治疗单因子治疗,8,治疗随访,CR 观察或 疾病进展,PR 临床试验 进展,治疗指征,是 否 观察,临床试验 二线治疗 局部RT,Flud,敏感 耐药,嘌呤类似物 烷化剂类联合化疗,治疗随访CR 观察或 疾病进,9,CLL/SLL分类（Rai系统）,分期 特征 预后,0 淋巴细胞增多，外周血L15000/,l 好,RM：L 40%,0期伴淋巴结肿大 中危,0-,期伴脾/肝或二者均肿大 中危,0-,期伴Hb11.0g/d1,或血压积33%高危,0-,期伴血小板100000/,l 高危,CLL/SLL分类（Rai系统）分期,10,滤泡性淋巴瘤,免疫表型：,CD20+，CD10，CD23，bcl-2(+)(90%),CD43(-)，CD5(-)，,周期素D1（-）,细胞遗传学,特征性 t（14;18)-90%有bcl-2基因伴Ig重链位点的并列,现有的标准治疗是不可能治愈,滤泡性大细胞淋巴瘤（国际工作分类法）,滤泡性淋巴瘤（3度）（WHO/REAL）,均应以DLBCL治疗,滤泡性淋巴瘤免疫表型：,11,滤泡性淋巴瘤（1-2度）,（小和混合细胞淋巴瘤）,、,局部RT化疗 继续反应观察,期 或扩大部位RT CR PR,或观察 复发,a.,决定早期治疗时，要考虑今后ABMT需避免使用骨髓毒性方案,b.累及野RT（30-40Gy）,c.放疗可改善FFS（无失败存活），但总存活未改善,滤泡性淋巴瘤（1-2度）（小和混合细胞淋巴瘤）、,12,否 观察 每3m,体检一次,1年,以后3-6m一次,基于临床表现形象学,治疗指征 临床试验,期复发 或 CR,期巨大腹 局部RT PR 进展,部病变 是 或,、,期 单因子或联合化疗,干扰素,或 无反应,抗体为基础的治疗,化疗 进展,最初措施,否,13,疾病进展,疾病进展应排除转化（组织学证据）,尤在下列情况：LDH,单一病灶不成比例增大,结外病灶发展,镓摄入超过原有基线,新的B症状出现,发生转化以蒽环类药物为基础的治疗,疾病进展疾病进展应排除转化（组织学证据）,14,疾病进展 无指症 观察 进展,临床试验 HDCT+SCT,或 CR 或,单因子或联合化疗 PR 临床试验 进展,或 或,治疗指症 有指症 抗体为基础的治疗 观察,放疗化疗,或 无反应 HDCT,局部RT 进展 或,临床试验 进展,或,个体化治疗,疾病进展 无指症 观察 进展,15,治疗指征,入选临床试验,症状,危及各脏器功能,继发于淋巴瘤的血细胞减少,就诊时巨大病灶,在6个月期间病患稳定进展,患者偏爱,治疗指征入选临床试验,16,组织学转化,弥漫性B细胞淋巴瘤,临床试验,既往治疗 或,多种多样 广泛转化 放免治疗,或,姑息或支持治疗,既往未治 局部转化 以蒽环类为基础,或很少治疗 化疗,RT,组织学转化弥漫性B细胞淋巴瘤,17,HDCT伴SCT,或,CR 临床试验,或,观察,HDCT伴SCT,PR 或,临床试验,临床试验,或,无反应 放免,或进展 或,姑息支持,HDCT伴SCT,18,胃MALT淋巴瘤,表现：胃脘疼痛、消化不良、非特异性上消化道症状,内窥镜：溃疡、胃炎、弥漫性胃增厚,2/3患者当伴随HP,感染被成功治疗后，局限的胃MALT淋巴瘤得到CR,典型免疫表型：CD5-，CD10-，CD20+，CD23，CD43，周期素D1-，bcl-2滤泡-,HP(+)，活检为非诊断性不典型淋巴样浸润,HP治疗前，再次活检，以证实或排除胃MALT淋巴瘤,胃MALT淋巴瘤表现：胃脘疼痛、消化不良、非特异性上消化道症,19,非胃部MALT淋巴瘤,NCCN放弃高度MALT淋巴瘤术语，认为即DLBCL,并不存在明确的感染相关，抗生素治疗无效,（除某些皮肤MALT淋巴瘤疏螺旋体）,病变局限RT且可被治愈,某些部位肺、皮肤、甲状腺、结肠、乳腺,首选外科手术,晚期患者治疗方法与滤泡性淋巴瘤似,（,、,）,组织学为侵袭性：MALT淋巴瘤与大细胞淋巴瘤共存治疗同DLBCL,非胃部MALT淋巴瘤NCCN放弃高度MALT淋巴瘤术语，认为,20,胃MALT治疗,共存DLBCL应排除,若DLBCL与胃MALT共存治疗同DLBCL,分期治疗,IE期 常给予HP抗生素治疗 3个月再内镜检查,Hp(+)再次分期/HP活检,若有症状可提前检查,IE或,可考虑抗H.P.治疗,Hp(-)或,RT（30-36Gy）,胃MALT治疗共存DLBCL应排除,21,化疗,（单因子或联合）内镜,和,期 有治疗指征 或 再分期,(晚期病变)局部RT,少见 无治疗指征 观察,22,治疗指征,GI出血,诊断时巨大肿瘤,症状,至少6个月期间疾患进展危及各脏器功能,患者偏爱,治疗指征GI出血,23,HP(-)淋巴瘤(-)观察,HP(-)淋巴瘤(+)无症状 再观察3个月,3个月内镜 或局部RT,活检分期 有症状 RT,HP(+)淋巴瘤(-)二线抗生素,HP(+)淋巴瘤(+)病情稳定二线抗生素,病情进展RT,活检排除大细胞淋巴瘤,再评价：疾病缓慢反应或无进展继续观察,HP(-)淋巴瘤(-),24,HP(-)淋巴瘤(-)观察,HP(-)淋巴瘤(+)局部RT（若既往未治）,6个月内镜 或选择病例继观,活检分期 HP(+)淋巴瘤(-)考虑其他抗生素治疗,HP(+)淋巴瘤(+)局部RT（若既往未治）,考虑其他抗生素,HP(-)淋,25,随访内窥镜,最佳时间不清楚,结果CR观察内镜随访,RT后复发参阅滤泡性淋巴瘤,治疗指征,抗生素治疗后复发：系统性：同上,局灶性：RT,随访内窥镜最佳时间不清楚,26,套细胞淋巴瘤,免疫表型：CD5+CD10,CD20+CD23-,周期素D1(+)CD43+,独特染色体易位 t(11;14)1/3,患者,国际工作分类法：弥漫性小、有裂细胞淋巴瘤,具有惰性和侵袭性NHL的最坏特征,无惰性自然病程，有侵袭性NHL相似特征,传统化疗无法治愈，无病生存、总生存较短,某些MCL：CD5-CD23+测周期素D1,套细胞淋巴瘤免疫表型：CD5+CD10 CD20+CD,27,套细胞淋巴瘤,诱导,临床试验 CR 复发,、,或,（表现为局部）联合治疗 PR 临床试验,罕见 或,RT 进展,或,观察,（选择病例）,临床试验：如HDT+SCT,套细胞淋巴瘤,28,临床试验 CR 复发,或,联合治疗 PR 临床试验*,或,某些选择病例 进度,观察,*临床试验：HDT+SCT,二线治疗方案伴姑息意图,临床试验,29,弥漫大B细胞淋巴瘤,最常见成人的淋巴样肿瘤,典型免疫表型：CD20+，CD45+，CD3-,鉴别：周围T细胞淋巴瘤、间变型大细胞,（CD30）淋巴瘤、TdT和CD79,（淋巴,母细胞淋巴瘤）,治疗原则：也适于间变型大细胞淋巴瘤、,周围T细胞淋巴瘤,3度滤泡性淋巴瘤,弥漫大B细胞淋巴瘤最常见成人的淋巴样肿瘤,30,弥漫大B细胞淋巴瘤诱导治疗考虑肿瘤溶解综合症的预防,非大包块,f,CHOP3-4疗程+RT,、,期 （10cm）（36-40Gy）（,淋巴累及区）,大包块 CHOP68疗程fRT,（,10cm）（36-40GY）（,淋巴累及区）,f：若LDH,2,MG,明显胸腔内病变,（甚至60y）,（IPI0-1）,美罗华（,60y）,、,期,e,+年龄调整 高/中高危 临床试验,i,IPI （IPI,2）或,CHOP6-8方程,+美罗华（60y）,美罗华（,60y）,e：某些病例（睾丸、副鼻窦、硬膜外、BM）CNS预防,h：目前临床研究CHOP最理想，但其他以蒽环类为基础,可接受,i：可包括高剂量治疗,32,3-4疗程后重复所有阳性研究,中期分期,（包括镓67和PET）,随访,CR 继续完成总疗 完成所有治疗,程6-8CHOP 重复所有阳性研究,随访,PR 同上或考虑 若有残余病变,其他治疗 再次活检,无反应或进展 见复发治疗,3-4疗程后重复所有阳性研究 中期分期,33,随访,CR 每3个月随访,2年,每6个月随访,3年,PR,无反应 复发治疗,或进展,镓67和PET可判断CT扫描中残余病灶,随访,34,复发治疗,是:新的非交叉 CR 大剂量治疗 是:HDCT+SCT,耐药方案 PR 候选人,大剂量治 （ICE、DHAP 否:临床试验个,疗候选人 MINE）体化治疗,否:个体化治疗 无反应 临床试验或支持姑息,临床试验或个体化治疗：,任何患者经3个连续化疗仍进展，不可能从现有方案中得到好处，,除掉那些有较长无病间期者,复发治疗 是:新的非,35,弥漫大B细胞淋巴瘤,所有患者：年龄60 IPI：低 0-1,LDH1,正常值 低中 2,PS 24 中高 3,或,结外累及1个部位 高 4-5,年龄调整IPI,患者,60,或,低 0,PS 2-4 低中 1,LDH1,正常值 高中 2,高 3,弥漫大B细胞淋巴瘤所有患者：年龄60,36,高度侵袭性淋巴瘤,Burkitt,淋巴瘤（WHO分类）,淋巴母细胞淋巴瘤,二者均为指数级生长速率，易于播散,骨髓和胸膜及与ALL重叠特征，典型累及结,外病变。T细胞淋巴母细胞淋巴瘤常发生于,青年男性，常表现为纵隔。,高度侵袭性淋巴瘤Burkitt淋巴瘤（WHO分类）,37,免疫表型：,Burkitt:SIg+CD10+CD20+TdT-Ki67+(100%)bcl-2-,淋巴母细胞(T):SIg-CD1a,CD2+CD3,CD4/8,CD7+CD19/20,-,TdT+CD10,-,淋巴母细胞(B):SIg-CD10+CD19+CD20,TdT+（除非它们是BL或ALL-L3）,细胞遗传学:Burkitt,淋巴瘤8号异常t(8;22),t(2;8)，t(8;14),淋巴母细胞淋巴瘤：各有变异,免疫表型：,38,Burkitt 淋巴瘤,低 正常LDH,危险判断 完全切除腹部病灶,或单个腹部外病灶,高,注意预防肿瘤溶解综合症,Burkitt 淋巴瘤,39,诱导治疗,